醫療保障即指人人享有合理的基本醫療服務。社會治理即指社會利益相關人長期合作與實現共贏的制度安排和實施過程。目前，我國醫療保險已經覆蓋了13.5億人，衛生總費用接近GDP的6.5%，國民人均預期壽命超過75歲，這說明醫療保障投入產出績效基本達標。但是，加入政府支付能力和人口老齡化兩個因素，用全國數據估計的衛生費用收入彈性為0.970，已接近奢侈品的邊界,且地區間醫療服務數量和質量的差異很大。我國亟待合理配置衛生資源、控制成本和提高質量，在解決發展均衡性問題的同時求充分性發展，這需要建立綜合的社會治理機制。
建立國家醫療保障局的背景
社會醫療保險構成醫患保之間的社會契約關系，屬於社會法範疇，需要社會治理。
2010年《社會保險法》第31條規定：“醫療保險和醫療機構訂立醫療服務協議，規範醫療行為、提供合理醫療服務”，規範了醫療保險和醫療機構之間的協議關系。2014年人社部54號文件要求各地引入智能審核，要求醫療保險經辦機構找到與醫生對話的辦法，解決了信息不對稱的問題，為打造醫患保對話平臺奠定了基礎。2017年國務院辦公廳55號文件引入美國學者肯尼迪·阿羅的隨機均值理論，推動基於病種病組的定價機制，實現同地同病同價，盈虧自理、公私醫療機構公平競爭，醫保基於病組分值預付，第三方對醫療服務質量和醫保基金利用率開展績效評估。
至此，形成了一個“一法兩規”的社會治理架構，並在金華、柳州、玉溪等地落地，達到控制成本、提高質量、合理增長、分級診療、改善費用結構的綜合效應。
綜上所述，中國醫改醫保進入深水區。十八屆五中全會公報提出的“基本公共服務均等”和“共享發展”，在醫療醫保領域先行試水，並卓有成效，此後，國家醫療保障局(下稱“國家醫保局”）在2018年初應運而生。因此，國家醫保局與現有的部委不同，它既不是行政機構，也不是經辦機構，而是體現服務型政府執行力的權威機構。
服務型政府拉動社會建設需要三駕馬車，即征稅費機構、監督管制機構和公共服務機構。通常，國務院層面的公共服務機構具有兩大功能，一是打造全國公共服務平臺，二是直接為國務院直屬機構提供服務。此前，在國務院的組織系統中，除政策性部委，作為執行機構的局署主要是稅費征收機構、監督管制機構和涉外機構，只有國務院內部行政事務管理局是個服務機構，但不對外提供公共服務。
2018年設立的國家醫保局，其意義不僅在於整合資源和部門責權，提高了機構的權威性、專業性和穩定性，更在於打造“一法兩規”的醫療保障和醫療服務的社會治理機制和全國一體化的醫療保障公共服務平臺。
因此，我們不能用以往的體制眼光看待“政”和“事”的關系，要麽重政策、輕執行，要麽政事混淆。作為服務型政府的執行機構，在執行國家醫療保障法律法規時享有一定的事務性決策權，伴隨國際醫療保障法制的發展與成熟，會逐漸弱化其決策功能、強化其執行功能。
打造醫療服務社會治理機制的六個環節
筆者認為，醫療服務利益相關人長期合作與實現共贏的制度安排和實施過程如下：
一是立法開道，帶動中國醫療保障步入法治軌道。醫療保障法律制定、頒布和實施的過程，是宣傳教育和達成社會共識的過程。基於《社會保險法》和醫療衛生的相關政策制定《醫療保險條例》，明確國家醫保局的授權，以便有效地處理政事關系，依法推動統一標準、整合業務、契約機制、打造平臺、綜合治理的工作。
二是統一標準，強化醫療信息管理和生產醫療大數據。首先需要統一疾病編碼和病案首頁信息、病分組方法、醫療機構收費和醫保付費編碼系統、評估評價標準，改變醫院“碼庫成災”的現象，才能順利實現隨機均值的定價機制；其次還需要規範智能審核、智能醫保服務商的準入退出與補償標準，結束多龍治水、信息孤島和魚龍混雜的局面，促使醫療服務和醫療保障進入健康發展的軌道。
三是打造平臺，實現醫療保障一卡通服務。在互聯網時代，人財物均在流動中實現最佳配置。基於國民的社會保障號碼形成一個全國統一的社會保障公共服務平臺，向全體國民提供記錄一生的一站式管理與服務，是互聯網時代社會建設的基礎性工作。
可以借鑒東莞市的經驗（始於2012年），基於社會保障一卡通開發“診療一卡通”功能，打破身份界限、戶籍界限，連接社區-專科和異地就診和健康檔案管理，打通基本保險、補充保險和醫療救助的審核與支付系統，集身份識別、掛號、劃價付費、社保結算、社保信息與健康檔案查詢等在自助終端完成。
四是整合業務，實現醫療保障一體化管理。將分散在多個部委的業務歸在一個部門之後，可以統籌考慮醫療保險以收定支、預算調控、醫保預付、分級付費、醫療救助、合並生育保險、改革個人賬戶政策等工作，支持生育保險、基層醫療、康複和慢病管理，規範大病雙向轉診、遠程醫療和疑難危癥異地就醫，適應血透中心、影像中心等新的醫療服務模式。
五是訂立協議，打造隨機均值定價和激勵相容的補償機制。2015年，中國醫療保險工作的重心從管理基金到建立機制，結束了中國政府定價、政府采購的尷尬局面。基於智能審核采集醫療大數據，建立對話平臺，完善疾病分組工具，根據疾病分組的成本指數推行隨機均值的定價機制，在金華、柳州、玉溪等地可以看到醫保與醫院醫生組的多輪交流，他們已經走上社會契約之路；醫療保障基金放水養魚，以權重和CMI（病例組合指數）值激勵醫療機構根據自身能力合理接診，形成分級診療的就醫秩序；實行分組點數預付制，結余留用、超支自負，完善公立醫療機構財務制度，培育提高質量、議價采購和控制成本的內生機制；按照醫療保障的基本原則制定考核與評價標準，實現激勵相容的補償和獎勵機制。
六是綜合治理，從宏觀、中觀到微觀建立醫療服務和醫療保障新秩序。在宏觀上，依法建立起與經濟發展水平相適應的醫療費用預算和增長機制，引導政府預算、社會互濟和個人支付之間形成30%∶45%∶25%的合理比例關系。在中觀上，完善智能醫保，實現事前指導、事中改善、事後評估的監督管理機制；從切豆腐式的總額控制到集體定價、病組點數和預付制，建立醫療保險基金有效使用和長期收支平衡機制。在微觀上，打破公立醫院和民營醫院的界限，放水養魚、分級付費、合理補償，打造控制成本和提高質量的內生機制。
此外，國家醫保局也要下設執行機構，直接承擔部分醫療保障公共服務項目，主要包括全國醫療保險信息平臺、異地就醫醫保結算服務平臺和經辦中央直屬機構的醫療保險計劃等。
綜上所述，在國務院層面，要協調國家醫保局與人社部共同打造社會保障公共服務平臺的職責，要避免兩個部門出現新的沖突，貽誤中國服務型政府建設，不利於社會建設和民生保障。在地方政府層面，應當防止效仿原行政體制和文化設立一個官僚的、封閉的醫保局，穿新鞋走老路。一句話，這個國家醫保局的效用如何，就看其協調功能與社會治理功效如何。
（作者系清華大學醫院管理研究院教授及碩士研究生）