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醫院評鑑是假面台灣的縮影，不但不少認證或評鑑是為製造醫院管理完善的假象，醫護人員為應付評鑑，更不得不虛應故事或造假，而這些造假，已可能危及醫療品質，台灣社會還要讓白色巨塔繼續假下去嗎？

撰文•郭淑媛

「戲都排好了，不會有意外！」醫改會前董事長劉梅君針對醫院評鑑效果評論說。醫院評鑑初衷是想把醫院內部的黑盒子打開，檢視醫院醫療品質，沒想到在指標繁瑣、評鑑流程形式化等種種因素下，不僅看不到醫院真相，還讓醫護人員困在各式各樣報表的文書裡，讓醫療品質更惡化。

二○一三年初，台大醫院小兒外科主任許文明在幫病人動完手術後發生心肌梗塞，當時擔任台大創傷醫學部主任的台北市長柯文哲曾說：「每年有四十多個評鑑，醫師累翻了，難怪倒下去。」一個月之後，精神科醫師、醫院評鑑委員魏福全在媒體撰文，公開呼籲「暫停醫院評鑑」。

累爆！

一年四十個評鑑 醫師累到倒下為何醫院評鑑會成為壓垮醫師的原因之一？這就是台灣社會另一個虛假的KPI︵關鍵績效指標︶所致。

醫院評鑑是外部稽核機制透過評鑑條文與內容，來檢視醫院是否符合規定，能否請領到補助。其中，由衛福部委託財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（醫策會）負 責的醫院評鑑，每四年做一次，更直接影響健保給付點值與醫院等級（醫學中心、區域醫院、地區醫院等）。一旦評鑑未通過，不但會被降級，連健保補助、掛號費 等級、開診診數也都將受影響，對醫院極具威脅性。

衛福部所屬各單位也會有大大小小的評鑑，如國健局推癌症醫院、母乳友善醫院，這也會牽涉到各項補助。除此之外，醫院為了提升等級，以爭取更多病人，也致力 於參加國際醫院評鑑如JCI︵美國「醫療機構認證聯合委員會」提供全球志願接受評鑑的醫療院所進行認證），或國際認證如ISO（國際標準化組織）；隨便上 各公私立醫院網站，就可以看到醫院通過各項認證評鑑的宣傳。

「通過ISO認證與醫療有何關係？誰也說不清，醫院拿到ISO認證，誤診率還是存在。」有醫學中心級的護理人員強烈質疑。然而，一般人不明就裡，總認為好像有了這些認證，就可以保證醫院管理完善、醫術精良，製造了一個迷惑消費者的假象。

醫院積極參加評鑑，各項評鑑又製造太多品管指標，目前大多數評鑑方式包括審查報表文件、人員約訪等，對醫護人員來說，最痛苦的是要做很多文書工作。曾在新 北雙和醫院任職的護理師就透露，醫院要通過ISO評鑑前，大量的文件發下來，大家叫苦連天，而不同的評鑑又有不同格式，大家只能加班處理。大量的文書作業 不但增加額外的工作負擔，最嚴重的後遺症是，它迫使這群社會精英，為了通過評鑑，不得不「造假」，即使是國際認證也是虛應故事。

投訴！

評鑑前大徵人 評鑑後告知﹁不必來了﹂譬如，影響醫院病床數與照護品質的護病比，評鑑時只管當時護理人員人數夠不夠，不管排班時間，因此就可能出現日班人數充足，但小夜 班與大夜班人力就不夠的情況。醫改會研究員李芸婷說，醫改會常接到投訴，指醫院評鑑前大量徵人，或把並非直接照護病人的專科護理師、護理長都排入班表；但 評鑑後為節省成本，多餘的護理師被要求排休，最後就不必來了，「評鑑無法解決人力問題，因此才會要求應將三班護病比列入評鑑，今年要實施了。」一位「退 役」護理師更說：「評鑑時拿出來的班表，常是﹃做過的﹄，或是醫院本身就做了兩種班表。」台大醫院血液腫瘤科醫師徐思淳說，護理人力是最明顯「大家都知道 沒有說實話」的地方，因人力永遠不夠，理想護病比是一比五，後來調至一比七，「若要緊盯一比七，數字絕對很醜，連醫學中心都不合格，一般地區醫院常是一比 十二，因病人病情較簡單，勉強可照顧。」醫院評鑑目的應是為了提供病人更好的服務，但為了應付評鑑，病人的權益已嚴重受損。為求數字好看，不少醫院常以減 少臨床的作業量來因應，譬如限制門診人數、減少收治住院病人、減少急診待床；做這種表面工夫的結果，導致大型醫學中心在評鑑前後門診塞爆。

徐思淳還舉例，癌症醫院認證很繁瑣，譬如有無通知病人、治療前有無告知、病人有無簽名放棄急救、病人治療計畫等都要寫報表，「我花很大力氣在寫報表，沒有 時間看病人，這是讓醫師最生氣的地方。」「台灣的評鑑要求很多細節，如每個病歷查房都要蓋章，但每天看完病人後，主治醫師不一定有時間處理，評鑑前只好追 病歷來補蓋，被抓到沒蓋章就會扣分。」文書報表有可能與事實脫鉤，就連評鑑小組親自訪查時也可能作假。醫改會前董事長劉梅君就說，由於評鑑時會隨機問人， 有些醫院在評鑑委員來訪時，會事先設計路線，帶委員看安排好的地方。也有醫護人員說，有醫院會安排讓一些可能答不出「標準答案」的人員休假，甚至有醫院會 全程在院內網路實況文字轉播，在線上通知評鑑人員去向，以讓「菜鳥」醫護避開的離譜情況。

僵化！

人力資源嚴重不足 評鑑淪入惡性循環「這些評鑑的假象在於，一方面它們多是事前通知，讓醫院在評鑑前三個月或半年可以事先準備；一方面很多項目醫院根本做不到，於是流於形式或造假。」徐思淳說。

醫院評鑑造成作假，與結構性因素有關，由於多是引進美國制度，訂定一個很龐大的架構，也設定很高的標準，辦不到就降級，對醫院經營是沉重打擊。但美國勞動條件與台灣不同，連報表都有專人處理；在台灣，工作則都落在醫護人員身上。

「評鑑時也一樣要求標準答案，但那是假象，因為很多事可以用很多方法去達到一樣的結果，但硬要叫人家只用一個方法去達到一個答案，就會導致作假，腦筋也僵化。」本身是美國杜克大學內科教授的和信醫院院長黃達夫說。

「沒有一雙鞋可以適合所有人，每人的尺寸不同，但是台灣硬要大家穿同一雙鞋。」黃達夫舉例，如不論什麼醫院都要求一樣的病人跌倒率，但癌症病人因常打嗎啡 容易跌倒，要求統一標準，就會出現作假。評鑑的目的是幫助醫院求進步，所以「ＪＣＩ會注意你做到什麼程度，我說八○％，它會問你如何從八十提升到一百，你 有計畫就可以通過。」藉由評鑑提升醫療品質，保障病人安全，原本立意良善，問題在於執行出了問題。「橘逾淮為枳，認證評鑑對品質管制有一定幫助，但它給的 是我們無法做到的架構，看起來美，卻無能力維持，問題在於沒有人力，大家很累就更多人離開，留下來的人就更累，造成惡性循環。﹂﹁現在是想做什麼就納入評 鑑，因此評鑑項目越來越多，人力沒變；造假，不如說是求生存無所不用其極的結果，是制度與資源不足造成的。十分無奈，只有三個兵卻要湊成一個連。」徐思淳 說。

黃達夫認為，目前的評鑑抓錯重點，太重視紙上作業，醫護被迫要作假，有的評鑑委員要求外科醫師畫圖，但現在已有CT影像更清楚，醫師只要看了之後用文字記錄下來即可，但不畫圖就會被扣分。

落實！

嚴守四大條件 才能杜絕造假歪風如何破除醫院評鑑衍生的虛偽造假？黃達夫指出，醫院評鑑有必要，但要有四條件，包括評鑑委員必須是受過訓練的、專職的（目前是找醫院各層 級人員參與）；評鑑重心是病人安全與醫療品質，如開刀感染率、死亡率；評鑑要檢視實績而非符合標準答案；評鑑標準應與醫院大小無關。

他舉例，大家搶當醫學中心，因健保給付高，但醫學中心一定要有六百床規模，而美國有頂尖醫學中心不到一百床，重點是該院有沒有能力處理病情嚴重的病人，床數與品質何干？

「以病人為中心」的評鑑制度，是醫界人士近年來倡議的方向。長榮大學醫務管理學系副教授林文德表示，現在評鑑已走向「注意過程有無做好」，加拿大健保局為 防止醫院作假，會寄信給病人了解接受什麼治療、評價如何。評鑑的目的是看結果，病人感受很重要，若護理人員不足，病人評鑑時會抱怨，問接受什麼治療，醫師 在申報上就不能作假，「從結果來看，才能看到問題。」林文德說，美國的評鑑也慢慢從結構面(譬如看配置多少醫護人力)，轉到過程面（譬如心肌梗塞幾分鐘到 心導管室，做了什麼治療等），再看到結果面（譬如滿意度），醫院評鑑可看病人的滿意度，但滿意度應交給公正單位去做。

他舉例，台灣目前以病床數要求人力配置的作法不合理，每家醫院占床率不一樣，要求一樣多人力，只好找人來充數，評鑑若太注重結構面，就會造成這種情況。此 外，醫院應建立完善的資訊系統，在治療過程做了哪些事就直接登錄，而非事後補紀錄，也可節省時間與人力，更可避免作假。

醫院評鑑造假的文化，已嚴重影響醫療品質，違背評鑑初衷。改變評鑑作法已刻不容緩，白色巨塔，還要繼續假下去嗎？

剖析醫院評鑑的6大虛假

假象 1通過評鑑，醫院變很優？

醫院忙著追求認證或評鑑，往往是要製造一個假像，好像通過認證就可以保證本身管理完善、醫術精良。

假象 2美化班表，以符合護病比避免護理人員的血汗勞動曝光，評鑑時醫院將護理人員班表美化，臨時徵人或把行政人員也納入護病比。

假象 3人手夠、急診與門診不塞？

有醫院常以減少臨床的作業量來因應評鑑，譬如限制門診人數、減少收治住院病人、減少急診待床。

假象 4醫護人員忙補登紀錄大量文書作業讓醫護人員在評鑑前忙著補登，照顧病人的時間被壓縮。

假象 5評鑑日菜鳥排休

醫院會安排答不出「標準答案」的菜鳥人員休假，或事先規畫路線、線上通知評鑑人員去向，讓菜鳥避開。

假象 6要求「標準」答案醫學上不同的作法常可以導致一樣的結果，評鑑時很多問題會要求標準答案，反而導致作假。