今天有位股民問我:「恒大的股價今天突破50天移動平均線,成交大增,技術上出現買入信號,可否短線買入?」
答曰:「買股票首要看基本因素,技術分析只是輔助工具,不可以本末倒置。沒有基礎分析,只看圖表來決定買賣策略,要做的功課無疑少很多(散戶最喜歡不勞而獲),但產生超回報的機會不高,而且風險很大。由於我對恒大的基本面很有保留,所以就算她的股價技術上出現突破,我不會建議買入。寧願錯過機會,不要虧錢。」
謹記:「買股票投資的關鍵在於利用超值的價錢買入一門有前途的生意,并且中長期持有,絕對不是輕率地只看技術分析了事,如果買股票賺錢那么容易,這個世界怎麼會有窮人?還會有人讀書考CFA?」
當然,我也會看圖表,但只是輔助性質,看看趨勢而已。
作為價值投資者,我很多時候都是等股價大跌后才買入心儀的股票,當時的技術走勢往往都是不好看的。每當我推薦估值便宜的優質股給散戶時,她們總會說:「這個股票的技術走勢很差,短期不會漲,我不會買,等股價上升,突破50天移動平均線才買都未遲。」這時,我無言以對. . . . . .
隨著越來越多的行政幹預政策出臺,被稱為“神藥”的輔助用藥將走下神壇。 (CFP/圖)
號稱“什麽都能治”的輔助用藥是歷史遺留產物,後來又契合了“以藥養醫”的利益訴求。
一項針對北京地區的調查發現,門診腫瘤患者中70%以上的處方金額都花在輔助用藥上。醫院自控乏力終將引發政府行政幹預。
2015年9月11日,國家衛計委主管的《健康報》微信平臺發出一則消息:北京有醫療機構接到了北京市醫管局的通知,將部分藥物確定為“輔助用藥”管理,要求醫療機構在使用中註意用量。
由於治療病種多、適用科室廣和用量奇高,輔助用藥被行業內稱為“神藥”。神藥之“神”,就在於這種藥“似乎什麽病都能治”,其中大部分藥品為營養補充劑和中藥註射劑。
此前,限制輔助用藥規則的制定者是各醫院,醫管局介入意味著行政力量將進一步限制輔助用藥使用,“神藥”將“不再神奇”,甚至面臨“消亡”危機。
消息在微信上病毒式傳播。9月12日,藥招網發表關於此事的第二篇報道。此後,醫藥經濟報、健康界等專業媒體紛紛跟進。
不過,到9月23日再次點開這則消息,人們看到的是“該內容已被發布者刪除”。對於媒體言之鑿鑿的“輔助用藥目錄”,北京市醫管局給南方周末記者的回應是:“從未有過類似文件”。
但更多人認為,此事也許並不是“烏龍”。
“就算北京市醫管局暫未直接對外說公布,但這件事情一定在辦。”某經手該選題的記者說。而在醫藥領域人士看來,“此事已在行業內引起巨大反響”。湖南省兒童醫院副院長李愛勤對此事的評價是:“北京的做法事出有因,理由充分,文件依據存在。”
南方周末記者看到,早在2015年8月5日雲南省衛計委下發的《關於開展臨床合理用藥問卷調查的通知(附輔助用藥目錄)》,列出長達四頁的輔助用藥名單,也印證了媒體所說“多地衛生部門都在制定重點監控的輔助用藥目錄”。
“似乎有人在故意釋放信息,試探政府、企業和醫院等各方的態度,也可以看出政府對媒體報道的重視以及回應速度的加快。所有這些都足以說明,該項政策確實牽動多方利益。”中國人民大學公共管理學院副教授劉鵬說。
“針對藥事管理,北京下半年會出一些具體的意見,歡迎關註。”對於未來是否會跟進制定相關目錄,北京市醫管局回應稱。
種種跡象表明,“輔助用藥”將是未來政策調控的重點。
2015年2月國務院辦公廳發布的《關於完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》明確提出要“重點跟蹤監控輔助用藥、醫院超常使用的藥品”。
同年2月,國家衛計委副主任馬曉偉在全國合理用藥工作現場會上的講話中也表示:“臨床用藥政策將在改革中受到很大影響,大家必須提早起步,做好應對藥物政策變革的準備。”
對輔助用藥的改革,無疑就是“藥物政策變革”的一部分。但北京市的新聞一出,行業內最大的疑惑仍是:“中國神藥”到底是什麽?
李愛勤尋遍相關的文件制度,發現對“輔助治療用藥”並無官方的定義:“在一個大型三甲醫院,藥品品種多的有1500-2000個,甚至更多。到底依據什麽將21種藥品列為輔助治療用藥?”
此前多年,“輔助用藥是什麽”的決定權一直在醫院。劉鵬告訴南方周末記者,國內醫院一般都會依據美國國立醫學圖書館PubMed2011年關於輔助用藥的解釋,並且參照其他同類型醫院的經驗界定“是什麽”的問題。
但PubMed對輔助用藥定義也頗為模糊,即“有助於增加主要治療藥物”和“有助於疾病或功能紊亂的預防和治療”的藥品。
“但誰主誰輔的問題都難以說清,又怎麽能說清誰優誰劣呢?”前述新聞發出後,李愛勤發表文章質疑。
對輔助用藥定義模糊,不是今天才有。“多少年了,一直是這樣,不明不白的管著。”北京市某三甲醫院負責人說。
限制“神藥”的政策也由來已久,此前的“關卡”是醫院等級評審。2013年開始,若輔助用藥進入醫院藥物采購金額的前十名,醫院將失去參與評審資格。
但將什麽藥列入目錄的決定權在醫院自己。平光制藥集團市場總監藺想成告訴南方周末記者,用藥改革大背景下,北京市三甲醫院要求各科室用藥比從30%-40%縮減到20%左右,輔助用藥是縮減重點。
北京某三甲醫院以價格和療效為標準,將輔助用藥分為三類,療效確切、價格相對低廉是一類,臨床有效、價格稍高的是二類,臨床應用廣泛且價格昂貴的是三類。然後再根據醫生等級,給予不同的處方權。
如果醫院已經自控輔助用藥使用,為何仍要動用行政力量?
“可見公立醫院自我控制的做法收效不明顯。”劉鵬說,如果這個政策屬實,可能說明醫管局對目前公立醫院用藥情況效果“不太滿意”。
不太滿意的原因部分來自醫院管理體制本身。
北京市恒和醫院醫務部副主任趙國臣曾在公立醫院藥劑科工作多年,他認為更深層次原因,在於輔助用藥背後的利益。
李愛勤曾在自己的文章中稱,在治療用藥和輔助治療用藥的使用上,有一種說法是“副官奪了主官的權”:輔助用藥極少能夠進入到相關領域的治療指南。但一項針對北京地區的調查發現,門診腫瘤患者中70%以上的處方金額都花在了輔助用藥上,而輔助用藥中許多藥品都在基本醫療保險目錄中。
劉鵬坦言,輔助用藥是“缺醫少藥背景下遺留的產物”,後來又契合了醫療機構“以藥養醫”的利益訴求。
在同一條利益鏈上的藥品營銷也向輔助用藥傾斜。藺想成解釋說:“中國藥品營銷有兩個邏輯,一個是疾病治療邏輯,另一個是以藥養醫邏輯。前者註重細分市場選擇與藥品差異化,後者註重醫保、安全、價格空間、多適應癥等。”而輔助用藥風行無疑屬於後者。
用行政力量控制輔助用藥的使用也許是無奈之舉。
全國合理用藥工作現場會上,馬曉偉也提到控制輔助用藥的原因:“無序的市場化就醫模式,造成病人湧向大城市大醫院就醫局面,導致醫療秩序難以保障、醫療費用難以控制、國家財政難以負擔。”
“國家肯定意識到,現在醫療費用的上漲,尤其在癌癥方面,輔助用藥占比過高,已經需要一些行政幹預。”趙國臣認為,行政幹預,短期效果明顯,建立長效機制才是根本。
有媒體判斷,在醫藥行政部門出臺輔助用藥目錄後,下一步社保局將會要介入,從醫保支付的角度來繼續施壓。
“為什麽不能將輔助用藥定為一個動態的概念呢?”國家行政學院副教授胡穎廉問。在他看來,通過限制、調整輔助用藥名單,來節約醫保開支,甚至調整某些藥品的使用,用“曲線救國”的方式讓醫保目錄更加合理,也許是政策實施的目的之一。
目前一些醫院嘗試用淘汰和輪換機制控藥:定期抽查處方,處罰不合理使用輔助用藥的醫生,將對連續兩個月用量增長超過30%的輔助用藥自動上調級別。
但要達到“曲線救國”,問題仍有很多。首先,是必須制定一份高質量的輔助用藥目錄。
廣州某三甲醫院臨床大夫告訴南方周末記者,在雲南省發出的輔助用藥名單中,也有臨床上常用的特殊用途藥物。
比如,奧美拉唑常在胃部手術後用於抑制胃酸分泌;烏司他丁註射劑多用於抑制重癥感染手術後的病人體內劇烈的術後反應;血必凈註射液用於止血“還是蠻給力的”。
“判斷是否輔助用藥,需要大量的證據,而國家掌握著資源以及大量的數據分析。”趙國臣認為,與國家曾名制定目錄相比,此前由一個醫院,甚至某個科室判斷輔助用藥更容易出現偏差。
另一個問題,是改革要面臨來自各方的壓力。
醫生們並不贊成醫管部門下發輔助用藥目錄的做法。“醫學畢竟是一門科學,政策如果能決定的話,那就用政策來治病吧。”這是北京某三甲醫院宣傳中心工作人員的原話。
佑安醫院藥劑科職員對輔助用藥的反應是“醫院抓過一段時間”,“抓”的形式則是“主任要求在每周會上點評處方的時候多關註”。
對於為何要刪掉9月11日的報道,業內的一種解釋是:公開輔助用藥涉及的產品會給相關藥企產生較大影響,企業已經在積極希望消除影響。
(CFP/圖)
到2012年,國內初婚婦女的不孕率已攀升至12.5%。與旺盛的輔助生殖需求相比,目前國內輔助生殖技術缺乏法律層面的明晰判定。
衛計委頒布的部門規章,其管理對象只包含在編的醫療和計生機構。輔助生殖技術還涉及工商、公安、工信等部門管轄的領域,只有通過多部門合作,才能形成監管合力。
“試管嬰兒這條路真的太艱辛了。”29歲的趙琳(化名)回憶起四個月前的手術,依然感懷頗深。因丈夫患有少、弱精子癥,一直未能生育,小兩口最終決定借助試管嬰兒技術來孕育生命。
通過促排卵治療、從卵巢內取出卵子,男方取出精子,精卵在實驗室結合,趙琳夫婦共得到14個胚胎。培養過程中陸續淘汰8個後,醫生從剩下的6個胚胎中挑出兩個植入趙琳的子宮。幸運的是,移植一次成功,余下的胚胎被放進零下196℃的液氮罐中靜靜沈睡。單獨二孩政策出臺後,趙琳夫婦若決定再生一個,冷凍胚胎將被“喚醒”,再次植入體內。
趙琳不知道的是,這些凍存的胚胎正成為不少醫院生殖中心的煩惱。
2015年9月25日,江蘇省人民醫院生殖中心發布“最後通牒”:由於上萬個冷凍胚胎無人問津,凡是2005年前在該中心冷凍的胚胎,若在一個月內不續費,將按之前簽署的知情同意書進行銷毀。
“再不清理,生殖中心實在不堪重負。”江蘇省人民醫院生殖中心主任醫師王媁很無奈。該生殖中心保存著近8000名患者的1萬多個冷凍胚胎,花費了大量的人力物力。
王媁介紹,冷凍胚胎時,所有夫婦與中心都簽訂了《胚胎冷凍和解凍知情同意書》(以下簡稱《知情同意書》)。根據約定,夫婦倆需交付一筆一年的冷凍費用,每月180元;逾期半年未交續凍費,視為自動放棄胚胎。
然而,在試管嬰兒成功後,許多夫婦似乎忘了液氮罐里的“寶寶”,徹底與中心“失聯”。工作人員采用電話、短信、郵件等多種方式,依舊無法找到胚胎的主人。
冷凍胚胎只是個縮影,卵子冷凍等新興輔助生殖技術也面臨無章可循的尷尬。目前,國內輔助生殖技術缺乏法律層面的明晰判定。面對日益革新的技術和旺盛的現實需求,填補該領域“盲點”成為共同的呼聲。
“胚胎凍存,這是所有生殖中心都不得不面對的‘成長的煩惱’。”在和同行交流中,王媁發現,對於如何處置這個“燙手山芋”,各中心的做法不盡相同。
她以四川某生殖中心為例:清理胚胎前,院方會登報說明,提醒患者盡快與醫院聯系;逾期不交費,將被視為胚胎所有者自動放棄對胚胎的所有權。
在上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院生殖醫學中心,患者在簽訂知情同意書時即需對逾期不繳費後胚胎的處置方式做出選擇:經醫學方法處理後丟棄,或是標識後捐獻於科研。知情同意書第一條明確告知:若您與醫院失去聯系,我們將按您的授權選擇進行處理。
根據原衛生部2003年頒布的《人類輔助生殖技術和人類精子庫倫理原則》規定:冷凍胚胎前,生殖中心與患者夫婦必須簽署知情同意書,雙方均應按同意書條款執行。
國家衛計委醫學倫理專家委員會委員、上海中醫藥大學教授樊民勝認為,原衛生部的部門規章具有一定的法律效力,“患者違約時,無論從契約精神還是法律角度,醫院都有權處置”。
不過,從1996年開展試管嬰兒以來,江蘇省人民醫院生殖中心從未嘗試過銷毀胚胎。王媁坦言,該中心多年來一等再等,除了出於人性化的考慮,還在於法律尚未作出明確規定,在沒有當事人同意的情況下,中心不敢隨意處理。
目前,我國對人類輔助生殖技術的相關管理,只有2001年頒布的《人類輔助生殖技術管理辦法》(以下簡稱《管理辦法》)和《人類輔助生殖技術規範》(以下簡稱《規範》),其中,《規範》在2003年修訂後便一直沿用至今。
對於冷凍胚胎,兩份文件均未有任何條款涉及。因此,在胚胎凍存費用及患者放棄保存後的處置方式上,各機構往往“自由發揮”。對於胚胎凍存時限,生殖中心大多語焉不詳。
“可能的一種情況是,二十多年後,從年齡上你已經是爺爺輩了,但孩子卻剛出生。”上海社科院法學所生命法研究中心執行主任劉長秋質疑,這會引發生殖倫理上的隔代問題。在國家衛計委專家座談會上,他曾提議為胚胎凍存設置期限,“最多不應超過20年”。
相較中國而言,一些國家已對冷凍胚胎的保存做出了規定。
英國《人類受精與胚胎學法案》曾規定,冷凍胚胎保存年限為5年;2009年法案修訂時,延長至10年。法案規定,精子、卵子或胚胎的保存都不能超過法定期限,過期後的凍胚必須被銷毀、捐獻用於科研或提供給另一對夫婦直接使用。
國內不孕癥發病率知多少 (梁淑怡/圖)
生育能力下降,不孕率升高,這幾乎已成事實。
1988年,原國家計劃生育委員會對全國1976年-1985年間初婚婦女的不孕癥發病率進行過調查,當時的不孕率為6.89%。2013年8月,《中華流行病學雜誌》的文章顯示:1980年-2012年間,國內初婚婦女的不孕率已攀升至12.5%。
不久前,中華醫學會生殖醫學分會副主任委員、上海瑞金醫院生殖醫學中心主任馮雲接診了一位四十多歲的患者。患者一進門便撩起袖子,手腕處的刀疤把馮雲嚇了一跳。
“馮醫生,這幾年我攢足了勁做試管嬰兒,你是我最後的希望,”患者哭訴曾多次嘗試試管嬰兒,但因子宮環境不好,胚胎無法著床,移植無一成功。家人的關懷和期盼讓她過意不去,第三次移植失敗後,她選擇了輕生。
盡管對輔助生殖有潛在需求的群體越來越大,但對於這些因子宮缺陷確實無法生育的女性來說,通過合法渠道孕育生命暫時還遙不可及。在國內,任何形式的胚胎買賣、胚胎贈送都被明令禁止。
在不孕因素中,60%屬於女方問題,有產卵功能障礙的不孕者為數眾多。盡管國家允許贈卵,但對卵源卻有嚴格的控制——正在進行助孕治療的婦女如有富余的卵子,經本人同意方可捐贈。這意味著,普通人無法捐卵,加之贈卵者本身就是要“求子”的母親,捐卵的可能性極低。
“卵子冷凍能否解決卵源缺乏?”十多年前,馮雲開始關註這項技術,生殖醫學中心鼓勵有富余卵子的助孕者捐獻部分卵子,同時每年攢幾個卵巢早衰的病例。通過先冷凍、後捐贈的方式,瑞金醫院曾誕生過三位“試管寶寶”。
不過,這項業務很快就被叫停。
2013年,出於對冷凍卵子安全性的考慮,上海市衛計委出臺規定,只有兩種情況可以考慮冷凍卵子:一是有不孕病史及助孕指征的夫婦,在取卵日丈夫取精失敗並不接受供精的特殊情況下;二是希望保留生育能力的癌癥患者,在手術和化療之前可先進行卵子冷凍。
對於確有產卵障礙的不孕者,燃起的希望再次破滅。
“卵子冷凍的口子開得實在太小了,”中國福利會國際和平婦幼保健院院長黃荷鳳感嘆,“別說使用別人的凍卵,連冷凍自己的都不行。”
她特別提到徐靜蕾凍卵事件。2015年7月,藝人徐靜蕾承認,為了給自己留下成為母親的機會,她在美國冷凍了九顆卵子,並稱就像找到了“世界上唯一的後悔藥”。
國家衛計委婦幼健康服務司負責人隨後表示:冷凍卵子技術屬於人類輔助生殖技術範疇,目前尚處於臨床研究階段。按照中國目前法律,未婚單身女性禁止在國內進行凍卵手術。 “年輕人工作壓力大,借助這項技術讓工作和生育兩不誤,有什麽不對的?”在黃荷鳳看來,需求確實存在,技術相對成熟,倫理上也說得過去。
她透露,在各類專家座談會上,醫學界人士曾多次呼籲國家放開普通人凍卵和凍胚。但她也承認,光有醫學界的共識還遠遠不夠,只有與法學、倫理學界及政府部門達成一致,放開才可能實現。
“主要是管理問題。”黃荷鳳分析,輔助生殖技術發展快,如國內首例冷凍卵子試管嬰兒,誕生距今不過11年,“常規技術都管理不過來,更何況層出不窮的衍生技術?”
2014年12月3日,在鄭州大學附屬洛陽中心醫院生殖醫學科,胚胎放在氮氣瓶中冷凍,工作人員每天都要抽2小時專門給逾期未繳費的患者打電話。 (CFP/圖)
目前,國內對於人類輔助生殖技術的管理主要依靠《管理辦法》和《規範》。2001年,兩份文件以部門規章的形式由原衛生部頒布。
馮雲參與了規章從起草到正式出臺的全過程,“當時中國缺的法律太多,哪里輪得上輔助生殖立法?所以先弄個行規”,她回憶。
“部門規章最大的缺陷在於法律層次低,衛計委的職權範圍受到很大限制。”劉長秋介紹,在現行規章下,衛計委的管理對象只包含在編的醫療和計生機構。而人類輔助生殖技術涵蓋面廣,除了衛計委負責管理的生殖健康領域,還可能涉及工商、公安及工信等部門管轄的領域,只有通過多部門合作,才能形成監管合力,衛計委一家鞭長莫及。
這一點在“香港福臣集團代孕案”中得到了體現。
2013年3月,原北京市衛生局對福臣集團主辦的北京市卓越醫療門診部涉嫌違法違規開展輔助生殖技術和實施代孕進行查處,但對方以“非醫療機構,不屬於衛生局管理”為由拒絕開門接受檢查。無奈之下,衛生局只得叫來工商和公安,並以“超範圍經營”對其進行查處。
更讓人感到尷尬的是,按照《管理辦法》,福臣集團僅被處以最高3萬元的罰款。相對“代孕黑市”動輒幾十萬甚至上百萬元一胎的暴利,處罰力度顯然太過溫柔。
2007年,輔助生殖技術行政審批權下放至省級衛生行政部門。在巨額回報的驅動下,一些未取得準入資質的機構和個人非法開展輔助生殖技術,非法組織供精、供卵、促排卵藥物網上隨意銷售、法規明令禁止的代孕現象較為嚴重。2013年,為促進技術的規範、有序應用,原衛生部與總後勤部衛生部聯合開展輔助生殖技術管理專項整治行動。
雖然情況有所好轉,但違法成本過低導致代孕黑市“野火燒不盡,春風吹又生”。劉長秋註意到,近年來,海外媒體對大陸非法代孕問題頗為關註,“看似小問題,卻成了考驗執政能力的試金石”。
他透露,2010年後,各地的重大代孕案件基本都上報到了國家衛計委,但衛計委並沒有太多的應對辦法。眼下,打擊代孕似乎更依賴於國務院領導人的批示。
“一部《規範》用了12年,也該改了。”樊民勝指出,在一些西方國家,輔助生殖領域的法律規範每隔幾年就會修訂一次。
2014年8月,國家衛計委負責人曾對媒體表示,將啟動立法研究,推動將《管理辦法》列入國務院立法計劃,提高立法層級,加大對代孕等違法違規行為的懲處力度。
劉長秋告訴南方周末記者,事實上,從2013年起,國家衛計委就牽頭組織了醫學、法學、倫理學界人士召開了多次專家座談會,著手對《管理辦法》和《規範》進行修訂。
劉長秋參加過六次座談會。他介紹,除了提議出臺更高層級的法律法規,與會法學專家還呼籲增強輔助生殖立法的超前性,“要盡可能考慮到可能出現的問題,並設置相應的制度防範”。
在他看來,生命立法的滯後盡管看似謹慎,更有利於理性地應對生命科技的發展,但卻使我國現存的許多生命社會關系得不到及時有效的調整,遺留了不少社會負面問題。
為了規章的修訂,劉長秋跑了好幾趟北京,但他感覺修訂進程“相當緩慢”。按照原計劃,修訂稿今年年初就要公布,但至今未見蹤影。他推測,推遲可能是受到審批程序的限制,畢竟,修訂稿需要國務院備案並批準後才能頒布。
“什麽時候公布?這真的很難說。”劉長秋說。
各國如何管理輔助生殖技術
◆英國
英國是世界首例試管嬰兒的誕生國,也是輔助生殖技術開放程度較高的國家。代孕獲得了1985年頒布的《代孕協議法》的承認和保護。1990年,《人類受精與胚胎學法案》頒布,並於2008年完成修訂。法案擴大了胚胎研究的範圍,禁止非醫學需要的胎兒性別選擇,承認同性伴侶具有和異性夫妻同樣的權利,提供生殖醫療服務時應充分考慮子女利益;利用捐贈的精子成為母親的婦女,有權同意讓任何人(近親屬除外,包括女性)成為孩子的“父親”或“第二家長”。
◆美國
1973年,美國頒布《統一親子法》,涵蓋了人工授精技術,借此技術產生的親子關系以及對生殖權的內涵等,但並未對代孕子女的法律地位做出明確規定。2000年修訂該法時增加了關於代孕契約和代孕母親所生子女的法律地位的內容。單身未婚子女也享有接受人工授精生育子女的權利。
◆德國
德國對人類輔助生殖技術的管理非常嚴格。1990年,聯邦議會制定公布了《胚胎保護法》,將輔助生殖技術限制在一定範圍內。不以本人妊娠為目的的受精、一次胚胎移植超過3個、以代理母親為目的的受精及為代理母親進行的胚胎移植,以妊娠以外的目的進行的胚胎體外培育,未經本人同意的體外授精和胚胎移植,統統被予以禁止。
(南方周末記者馬肅平整理)
二胎放開後,越來越多的醫藥類上市公司將目標瞄準了輔助生殖市場。
“目前在產品上我們已經有了6個相關品類,包括孕前調節、保胎、孕後調理,甚至男性備孕藥物,明年我們還將通過收購基因檢測相關公司、民營醫院等來打通生殖健康產業鏈的上下遊。”在11月20日太安堂(002433.SZ)與天士力(600535.sh)戰略合作新聞發布會上,廣東太安堂藥業股份有限公司總經理柯少彬對《第一財經日報》記者表示。
據悉,此次太安堂與天士力的深度合作將主要布局在三個方面:產品制造上,太安堂將全權委托天士力北美公司代理麒麟丸在美國FDA的認證工作;銷售方面,天士力將通過太安堂旗下康愛多開辟網絡銷售渠道,意欲借此進入醫藥電商領域,而太安堂則希望借助天士力的營銷網絡推動其產品在國內外的銷售;此外,太安堂與天士力還將展開股權合作,包括上市公司股權融資、子公司戰略性投資等。
“現在我們的目標是將麒麟丸打造成十億銷售大品種,並在此基礎上深度布局,打造生殖健康龍頭企業。”柯少彬表示,“預計2016年,我們旗下第一家生殖健康醫院會誕生,地點應該在上海,將是會通過收購的形式來完成。”
太安堂布局生殖產業鏈現有條件是已有以麒麟丸為代表的六大生殖健康藥物相關品種,包括烏金止痛丸、調經白帶丸等,藥物治療範圍已覆蓋孕前、孕中以及孕後環節。
根據太安堂2015年第三季財報,公司前三季收入16.1億,增長100.9%,凈利1.7億,增25.2%,其中皮膚藥增長近5%,心腦血管系列增長超55%,生殖藥系列增長約20%,生殖藥物正逐漸成為太安堂的主要盈利渠道之一。
不甘心只做國內市場,此次太安堂與天士力合作,現階段最主要的目的還是希望通過天士力為麒麟丸打開美國市場。
據了解,目前天士力旗下複方丹參滴丸已進入臨床三期,是國內目前第一例通過美國FDA二期臨床的中成藥,“一旦美國FDA批準,產品即刻就推出美國市場,目前所有準備都已就緒。”天士力制藥集團股份有限公司董事長閆凱境在現場透露,“天士力會利用現有的經驗及市場優勢,幫助麒麟丸盡快獲得臨床二期批件。”
除了產品走出去方面,在產業鏈上下遊,基因檢測以及民營婦產醫院也是太安堂此次生殖產業鏈的布局重點,布局方式上均會通過並購標來完成。柯少彬告知記者,此次布局的民營婦產醫院主要的一大功能就是開展試管嬰兒業務。
據悉,目前國內輔助生殖市場空間巨大,一線城市試管嬰兒手術平均需排隊半年以上,處於嚴重供不應求狀態。而最新人口統計信息顯示,歐美等國每1000萬人口中,需要借助輔助生殖技術來繁育嬰兒的有1000-2000例,目前中國的這一比例為200例,市場潛力明顯。
根據國泰君安2013年的研究報告,估算輔助生殖潛在市場規模為950億-1250億元,為2013年現有市場的19-21倍,而二胎政策全面放開後,這一市場將更大擴大。
“輔助生殖治療目前依然是藥物治療為主,但品種選擇不多,市場較為散亂。”一位業內人士告知記者,盡管利潤可觀,但目前國內可以從事試管嬰兒手術的醫院還不多,藥物治療還是主要方式。“試管嬰兒手術的誘惑在於前景巨大、毛利高且缺口大,瓶頸則在於2013年初衛生部開始暫緩審批新的輔助生殖技術,能不能拿到牌照是關鍵。”
據了解,目前國內做一次試管嬰兒單價在兩萬到數十萬不等,但有資質的醫院卻非常有限。事實上,自從二胎政策陸續放開後,已有包括通策醫療(600763.sh)在內的上市公司以及以和美醫療為代表的民營婦產醫院開始局部,搶奪牌照是現階段布局試管嬰兒手術的戰略重點。
“根據目前我們得到的消息,在衛計委計劃發放的200張試管嬰兒中,上海預計會發放8張,廣州的數量可能為20張,我們希望可以從中分得一杯羹來開展相關業務。”柯少彬對記者表示。
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2016年7月23日至24日,2016年第三次二十國集團(G20)財長和央行行長會議在成都舉行。G20公報重申,要用盡一切工具,結合貨幣、財政和結構性改革政策,以實現強勁、可持續、平衡和包容性增長目標。
在會議期間,美國財政部舉行記者發布會,美國財政部部長雅各布·盧在回答《第一財經日報》記者提問時表示,結構性改革的推行在全球範圍內都很困難,且不會產生立竿見影的效果,但是財政政策絕對不能取代結構性改革,“如果中國能夠以財政空間輔助改革,例如中國的過剩產能問題,合理運用財政空間就能幫助過剩產能部門的失業、低技能員工度過過渡期,這是非常重要的。”
早在今年6月,雅各布·盧便在第八輪中美戰略與經濟對話(S&ED)中指稱:“這(產能過剩)不光是中國自身的問題,像鋼鐵、鋁等過剩產能問題對於全球市場都有很大的影響,這也使得全球市場出現扭曲。中國能否妥善解決這一問題,對於中國經濟、全球經濟和美中關系都至關重要。”
無獨有偶,中國財政部長樓繼偉在會上表示,貨幣政策的邊際效益在下降,要實施更多增長友好型的財政政策,有財政空間的國家要加大財政支出力度。同時,要通過結構性改革應對低增長態勢。發達經濟體要繼續提高勞動力市場彈性,促進投資和生產率增長;新興經濟體應增強經濟韌性,放松管制,促進競爭,推進金融部門改革。
雅各布·盧對記者表示,很多年前,美國也經歷了諸多類似中國當前所經歷的變化,美國是一個成熟經濟體,但也還有很多長期問題需要改善,“例如,要確保我們的基礎設施建設處於世界領先水平,包括機場建設,這需要帶動國內投資。”他稱,過去7年半以來,美國基本穩定了財政政策,因此也贏得了更長的時間窗口期。
其實,美國在金融危機後實行的一系列改革措施值得各國借鑒。當時,美國財政部和美聯儲相繼出臺了一系列應對措施,其頻率之高、規模之大、範圍之廣、力度之強是在美國近100年以來的歷史上少見的。
2009年2月,奧巴馬上任伊始簽署了規模達8080億美元的《經濟複蘇與再投資法》。這是美國空前龐大的刺激計劃,為期兩年實施,實際投資開支為7830億美元;2010年12月,美國國會通過《稅收減免、失業保險重新授權和就業機會創造法案》,實施法案的開支為1890億美元。
此外,在金融體系改革方面,美國也進行了大刀闊斧的改革。2010年7月21日,奧巴馬總統簽署了全面金融改革法案——《多德-弗蘭克法案》,主要包括擴大美聯儲的金融監管權限、設立“金融穩定監管委員會”、設立“消費者金融保護局”、制定更加嚴格的美國銀行業資本金標準、規範金融衍生品交易、加強對信用評級機構的監管,以及適度限制美國金融機構高管的收入。
同時,美國政府還支持頁巖油氣革命,並大力發展新能源,以應對全球氣候變化和實現減排目標。此外,美國也著力發展先進制造業。奧巴馬政府為實施“重振美國工業”戰略,重點培育發展高端制造業新增長點,主要整合政府、學術界和企業界的資源,構建先進制造業夥伴和全國先進制造業創新網絡。
除了貨幣、財政、結構性改革政策,雅各布·盧高度評價了中國在匯改方面作出的成績。“我們已呼籲各國不參與競爭性貶值。過去幾周,中國就人民幣匯率波動所開展的市場溝通的確十分明確,中國履行了2月時上海G20公報中的承諾。未來我們需要進一步關註這一問題。”
醫保控費劍指輔助用藥,中藥註射制劑被認為是重災區。(農健/圖)
在一些醫院,輔助用藥占醫院用藥的比例高達60%-70%,在銷量前十的榜單中也占據了大半壁江山。超劑量、超適應癥使用也並不少見。
“類似的輔助用藥一旦進入科室,科室主任幾乎就能坐等收錢。”
“現在的問題是,誰有處方權,誰說了算。”
當護士將輸液針刺入靜脈,85歲的父親略微皺了皺眉,江西人陳樺(化名)心里隱隱作痛,不過她安慰自己:父親的病會好起來的。
這是江西省某三甲醫院,陳樺的父親因急性上呼吸道感染來此就診。檢查結果出來了:父親還同時伴有腔隙性腦梗塞、冠心病、慢性心功能不全等多種老年病。醫生共開了7種藥——曲克蘆丁腦蛋白水解物、依達拉奉、小牛血去蛋白註射液、丹參多酚、單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉、喜炎平和複合輔酶。
陳樺不懂藥,向藥師朋友咨詢,卻得到了近乎一致的答複:“這位醫生真敢開藥啊!”
上述7種藥品中,5種被認定為“輔助用藥”。其中,註射用複合輔酶老年用藥,提示未進行該項試驗且無可靠參考文獻,依達拉奉說明書更是明確提示高齡患者慎用。
“幾種改善微循環和神經癥狀的輔助藥物聯合使用,是否會發生藥物不良反應,醫生真的做足功課了嗎?”一位臨床藥師質疑。
輔助用藥,這個略顯生僻的名詞到底是什麽?國藥控股股份有限公司高級顧問幹榮富尋遍相關文件,發現國內對此並無官方定義,決定權全在醫院。例如免疫調節藥胸腺肽,在上海的區級醫院屬於輔助用藥,在腫瘤醫院卻屬於治療性藥物。
美國國立醫學圖書館PubMed的解釋,也頗為模糊——有助於“增加主要治療藥物作用”或“疾病和功能紊亂的預防和治療”的藥物。
由於治療病種多、適用科室廣、用量奇高,輔助用藥在國內被戲稱為“萬能神藥”。神藥之“神”,就在於似乎“什麽病都能治”。
不過,“萬能神藥”的寒冬正悄然來臨。2016年7月14日,內蒙古自治區衛計委下發了《關於進一步規範醫療機構輔助用藥管理的通知》,列出了第一批50個重點管理輔助用藥目錄。而此前一年,包括北京、雲南、安徽在內的多個省份都公布了輔助用藥目錄、重點藥品監控目錄,以杜絕不合理用藥、減輕醫保支付壓力。
目前看來,整肅輔助用藥的“戰役”尚沒有結束的日程表。令醫院和企業頭疼的事情,似乎才剛剛開始。
雖然此前已有多個省市陸續出臺了輔助用藥管控政策,但此番內蒙古50個品種目錄的出臺,還是被視為“一記重錘”。
“相比其他地方更嚴苛、更細化。”北京鼎臣醫藥管理咨詢中心負責人史立臣告訴南方周末記者。
參照“限抗令”的做法,內蒙古衛計委將開藥權限與醫生級別掛鉤,禁止越權開藥——中級以上任職資格的醫師,擁有“重點監控類”輔助用藥處方權;高級任職資格的醫師,則擁有“限制使用類”輔助用藥處方權。
與此同時,內蒙古衛計委還對輔助用藥進行動態調整。若“重點監控類”輔助用藥連續三個月進入機構消耗金額前20位,且第三個月用藥不適宜率仍然超過10%,將被調整為“限制使用類”;屬於“限制使用類”的,立即停止使用,本年度內不得恢複使用。
不過,用行政力量管控輔助用藥,還是招致了爭議。“誰主誰輔的問題都難以說清,又怎麽能說誰優誰劣呢?”湖南省兒童醫院副院長李愛勤發表文章質疑。
上海某三甲醫院藥劑師告訴南方周末記者,在各省市的輔助用藥名單中,的確有臨床上常用的特殊用途藥物——奧美拉唑常在胃部手術後用於抑制胃酸分泌,血必凈註射液用於止血“還是蠻給力的”。
但是,輔助用藥究竟有多大效果,就連業內人士也說不清。前不久,北京大學醫藥管理國際研究中心博士管曉東曾聽人說起,一種德國進口的維生素類營養補充劑,用量最大的竟然是骨科醫院。“說它沒效果吧,骨科醫生覺得它有助於恢複;但查遍各國的治療指南,這種藥都不是推薦用藥。”
“輔助用藥也是藥,既然通過了上市審批,多少會有一定效果。它的最大問題,在於治療環節的濫用。”管曉東說,純治療性藥物過量使用會產生毒副作用,醫生不敢貿然多開。而輔助用藥增加一兩倍劑量,“吃不死人”。
這樣的“萬金油”,自然成了大處方的首選藥。在一些醫院,輔助用藥占醫院用藥的比例高達60%-70%,在銷量前十的榜單中也占據了大半壁江山。超劑量、超適應證使用也並不少見。
原成都軍區昆明總醫院藥學部主管藥師何洪靜,曾見過一位車禍後因手指皮膚缺血性壞死而截指的30歲患者。他詫異地發現,醫生竟然使用了一種名為“神經節苷脂鈉註射液”的藥物,每天200毫克。而這種由豬腦提取物制成的藥品,本該用於中樞神經病變和帕金森病的治療。
“超適應證用藥不說,還超出了說明書中每天100毫克的急性期最大用量。”何洪靜表示。住院期間,單這一種藥,患者就花了六千多元,占藥品總費用的22%。
為公眾所熟知的血栓通註射液,功能主治為活血祛淤、擴張血管,用於腦血管病後遺癥、視網膜中央靜脈阻塞等疾病,但目前卻被廣泛用於骨折患者的輔助治療。
小牛血類藥品,更是常遭濫用質疑。“簡單來說,這些藥不能直接殺滅病毒,也不能抗炎,起到的只是輔助治療的作用。”2015年底,有媒體曝光輔助用藥的濫用問題,就曾點名小牛血類藥品。
南方周末記者查閱裁判文書網近兩百起與此相關的官司,發現約一半案件中,其用藥合理性存在爭議。“原告住院期間使用的西藥,大部分為小牛血去蛋白提取物註射液,該費用非正常醫藥所必需”……類似的質疑聲,出現在多起案件中。
“各省市列出輔助用藥目錄,主要是迫於醫保的壓力。”管曉東分析,國家醫保資金急需提高使用效率,把有限的資金用到真正需要的治療性支出上來。
控制藥占比則是另一考量。按照國家衛計委、發改委等部門聯合發布的《關於控制公立醫院醫療費用不合理增長的若幹意見》,公立醫院藥品收入占醫療收入比重逐年下降。到2017年,試點城市公立醫院的藥占比(不含中藥飲片)要力爭下降到30%左右。“安全而無效”的輔助用藥,自然首當其沖,成為監管部門優先考慮的對象。
雖然概念上難以嚴格劃分,不過跳出學理困局,在具體病例中,判斷一種藥品是否起輔助作用並不複雜,是否存在過度使用也不難發現。那麽,輔助用藥為何會成為臨床用藥的主角?
“一切還是跟利益有關,企業的、醫院的,甚至還有醫生的。”史立臣說。
輔助用藥賣得風生水起,早已是業內公開的秘密。但漸為公眾所知,要屬北京泰德制藥股份有限公司(以下簡稱泰德制藥)的“回扣風波案”。
2013年11月,一段“醫院大夫談笑數錢”的視頻引爆網絡。視頻中,一名黑衣男子走進醫生辦公室,與一名身著白大褂的男子攀談。見“白大褂”鎖上辦公室門,黑衣男子隨即遞上厚厚一沓百元鈔票。“白大褂”一邊低頭數錢,一邊談笑,之後將百元大鈔裝進信封,收了起來。
河北省保定市北市區人民法院的刑事判決書顯示,“白大褂”王某為保定市某醫院心血管外科副主任,而“黑衣男子”白某則是泰德制藥的醫藥代表,負責該公司“前列地爾”註射液的產品介紹和學術推廣。
王某被公安機關傳訊的原因,正是收受藥品回扣——白某根據科室當月開具的“前列地爾”註射液數量,按照每支27元支付藥品回扣費,每月將回扣交給王某。2012年10月至2013年2月間,王某共收受回扣費一萬八千多元。
根據2011年河北省非基本藥物集中采購零售價格表,每支大規格“凱時”註射液(商品名)的中標價為106.9元。這意味著,回扣在藥品供應價中的占比高達25%。
“類似的輔助用藥一旦進入科室,幾乎就能坐等收錢。”北京資深醫藥銷售代表舒雨(化名)告訴南方周末記者,一些輔助用藥的回扣更高,“如果低於這個價,醫生便不願意開你這個藥”。
在國內的醫療體制中,醫院用藥占藥品銷售80%甚至更高的份額,相關科室自然成了幾乎每家藥企的必爭之地。
藥品想要進入醫院,需要院方藥事委員會成員投票通過。包括主管院長在內的藥事委員會專家,是藥企“公關”的重點對象。
舒雨透露,想讓醫院采購,一些院長要收“進門費”。“一個品種2萬左右,這還是幾年前的價。一些用量大的輔助藥品,沒有硬關系根本插不進去。”除此之外,和院長“維持感情”也必不可少:逢年過節送紅包,經常請吃飯,隨時處理院長電話交代的事。
藥劑科主任和各科室主任,是藥企“公關”的另一大目標。一些不端的科室主任向藥劑科提出用藥計劃,藥劑科主任再轉給院長後,藥品就可以進入醫院了。
不過,藥品想要完成最終的銷售,還得“激勵”科室醫生多開處方。通常的做法是,醫藥代表在藥劑科找個人,每月或每季度統計一次醫生的開方量,據此給醫生回扣。
南方周末記者掌握的一份司法文書顯示,2013年2月至2014年3月,沈陽市第一人民醫院神經外一科主任劉某,多次收受“奧拉西坦”藥品銷售人員給予的回扣款62.6萬元,並將其中的51.3萬元分發給該科室醫生、護士,堪稱瘋狂。
舒雨透露,近年來國家抓得很緊,特別是兩年前外資藥企“行賄門”事件之後,醫院的氣氛變得有些緊張,醫生和醫藥代表之間的關系也頗為微妙。不過,藥企與醫生的“合作”並沒有停止,只是“合作”手段更加靈活隱蔽,一些回扣通過購物卡或是現金的方式給付。當然,這些費用會被算入藥品營銷成本,最終成了推高藥價的“黑手”。
在管曉東看來,輔助用藥濫用的另一大原因,在於“國內醫保藥品遴選標準過於寬泛”。在大部分國家,醫保藥物的遴選基於疾病治療指南,例如,根據糖尿病治療指南,1型和2型糖尿病的推薦用藥分別為胰島素和二甲雙胍。
“在國內,有多少種醫保藥品是在科學指南的基礎上篩選出來的?”管曉東質疑,大多是參照已有的用藥習慣,“看看臨床用量多少,篩選出約2000個品種”。
仔細對比多地的輔助用藥監控目錄不難發現,小牛血去蛋白提取物、參麥註射液、血栓通、舒血寧等“明星產品”均位列榜單中。譽衡藥業、麗珠集團、益佰制藥、賽升藥業、科倫藥業等近六十家上市公司被卷入其中。
“各地目錄雖有差異,但還是以中藥註射劑、維生素類註射劑、抗腫瘤輔助用藥這三類為主。”國藥控股股份有限公司高級顧問幹榮富說。
昔日風光無限的中藥註射劑產品,確實正身陷增速放緩的危機。2015年,受控費影響,亞寶藥業(600351,SH)的主要產品、心腦血管用藥“紅花註射液”的生產量同比減少61.44%,銷售量減少37.32%。
抗腫瘤類輔助用藥也正在承壓。2015年7月,安徽省下發了《關於建立重點藥品監控目錄預警管理制度通知》,益佰制藥(600594,SH)的抗腫瘤獨家品種“艾迪註射液”也被列入了重點藥品監控目錄。公司年報顯示,艾迪註射液的銷售量同比減少了10.17%。
在內蒙古的輔助用藥目錄中,譽衡藥業的磷酸肌酸鈉被列入“臨床重點監控類”。磷酸肌酸鈉被用於心臟手術,是譽衡藥業的主要產品,並在細分領域市場處於龍頭地位。
“磷酸肌酸鈉在內蒙古的藥量不大,對我們的影響不大。”譽衡藥業(002437,SZ)的一位內部人士表示。不過他亦坦言,內蒙古新政“若是引發其它省份效仿,對企業的沖擊將是巨大的”。
該人士表示,公司已開始轉型,將從註射劑型轉為口服型。在2015年年報中,譽衡藥業亦提及“嘗試探索新領域”,如借力藥明康德進軍生物藥領域、布局基因及醫療服務等。
“國家對於輔助用藥的監控是可以理解和接受的,但不能一刀切,疾病治療和用藥仍需將選擇權交給醫生和醫院。”麗珠集團(000513,SZ)總裁陶德勝曾表示。此前,被多地列為輔助用藥的參芪扶正註射液,正是麗珠集團的主要產品。
不過,對於國家嚴控輔助用藥的政策,更多的相關企業選擇了沈默,“沒法說,請你理解”。
不久前,史立臣參加了一次會議。會上,對於如何界定治療性用藥和輔助用藥,企業代表和醫療界人士爭論不休。“這樣的爭論有意義嗎?現在的問題是,誰有處方權,誰說了算。”
目前,醫院的開方權主要掌握在西醫手中,“在以西醫為主體的醫療體制下,很多西醫本來就對中醫治療不‘感冒’,加之中藥註射劑的爭議很大,未來相關企業的轉型恐怕無可避免。”
史立臣分析,一旦受目錄限制,公立醫院不敢大量使用,藥品的銷量將急劇萎縮。而公立醫院恰恰是一些廠家的銷售“主戰場”,想要一下子打開藥店、民營醫院等渠道,難度很大。
在產品結構顯著變化前,企業低估值將是常態。不過,幹榮富相信,這些長期占有較大市場份額的企業,不太可能因為醫療機構的“驅逐”而走向絕路——內蒙古售藥風聲漸緊,可將尚未出臺政策的省份作為突破口;就算在內蒙古被列入輔助用藥,某些醫院可能還是會需要。“關鍵是要有針對性地尋找適合藥品的醫院,制定相應的營銷策略,否則難有出路。”
陜西省山陽縣衛生和計劃生育局副局長徐毓才早年曾在醫院工作過。2006年,國家進行藥品商業賄賂治理時,他所在的醫院也曾篩選出一批臨床用量異常的輔助用藥,對其特別監控。
他更期待,國家在醫療領域加大反腐力度,“斬斷醫療醫藥腐敗的利益鏈,輔助用藥管理才可能見效。”