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牧民包音：牛羊越养越少

http://www.yicai.com/news/2010/08/390518.html

身家越計越少 止凡 Blog

http://cpleung826.blogspot.com/2011/08/blog-post_10.html

不知道大家有否這個經驗, 在跟朋友打麻雀或玩牌耍樂時, 在中段時不計數數錢還好, 一數數計計自己輸贏多少之後, 通常都一直輸下去, 我發現了這個問題經常發生在自己身上, 如果要一個科學解釋這個不科學的怪現象, 我相信會是心理作用, 但為何數錢計錢後會對自己的心理產生負面作用呢? 這個真是不得而知。

以上的都只是笑話一則, 實際在投資市場上, 經常結算自己身家都是沒有用的, 但這正是香港人的習慣, 好像自住樓本來就不想賣, 但都會上網估估價, 看看地產鋪的同類售價, 看見樓價升了, 當天感覺良好, 但如果跌價, 好像真的蝕錢似的。股票情況就更甚, 可能因為買賣相對容易, 加上每支股票都有準確標價, 看升看跌後很容易按一下鍵就買入或沽貨, 就算不買不賣, 只看持股價的上落, 就令自己心理有所改變。

最奇怪的是記者們會在大跌市時結算富豪們的身家, 指出誰的身家暴跌多少, 於是茶餘飯後, 三姑六婆都在討論, 指指點點, 對富豪身家一天損失幾十億表現得興奮不已, 但其實以富豪的思維, 如果不是記者們計算, 相信連他們自己都不太知道自己的身家有多少, 因為這是沒有多大意義的事情。

反而, 富豪著意的是資產質素, 現金流, 好的交易步位等, 他們更比較關心如何用有效的財技擴大自己的版圖及資產王國, 以及控制事物的能力。如果有個聰明的人建立了一家公司, 除了這家公司之外他一無所有, 而這家公司一點也不值錢, 至少沒有市場可以轉手, 從來都是沒有價格的, 也不會有買家, 但這家公司養活幾千名員工, 每個月穩定地產生很大的正現金流, 你能說擔有這家公司的人的身家是零嗎? 沒有價格不等於沒有價值, 富豪應該比較著重價值, 但普遍香港人比較著重價格, 所以才無時無刻對身家數量感興趣, 不過要小心身家又會越計越少。

總理也點贊的深圳“醫共體”玄機：病人越少，得錢越多

未來，深圳羅湖區的居民即便是遇到疑難雜癥，他們的首選也可能不再是人滿為患的大醫院，而是社康（中心）了。

最近，快70歲的李阿姨攙扶著老伴兒顫巍巍地走進深圳羅湖區筍崗社康中心，她發現社康中心出現了一些新的醫療設備。

陪老伴兒來看糖尿病的她，這次也見到了一些平時不太容易見到的新面孔醫生。“以前只能在大醫院看到的專家也來開個人工作室了。醫生也會詳細解釋，怎麽去預防一些常見的疾病。” 她告訴《第一財經日報》記者。

筍崗社康中心是羅湖醫院集團的成員之一。去年，深圳羅湖試點成立了醫院集團，當地部分區屬公立醫療機構被納入該體系。集團成立後，不僅為社康添置醫療設備，還推動技術下沈，解決社康中心“缺醫少藥”的老大難，並且通過推動醫療保險向健康保險的轉變，將健康守護的關口前移，醫院盼著老百姓別得病。

目前，效果已經初步顯現。今年去羅湖醫院集團社康中心的患者人數，比去年同期增加了81%。 在今年11月中旬的一次國務院會議上，李克強總理也點贊了該模式。

近日，本報記者走訪筍崗社康時發現，雖然占地面積不大，但是B超室、心電圖室、兒童計劃免疫區、冷鏈室等常規科室和設備齊全。入口處是一個寬敞明亮的房間，門牌上標註著這是羅湖人民醫院兒保科主任的工作室。

醫院盼著老百姓別得病

11月14日，在李克強主持的經濟發展和民生改善座談會上，國務院醫改專家咨詢委員會委員曾益新介紹說，目前深圳羅湖正在試點“醫共體”模式，整合轄區內的公立醫院和社區診所，打破分層管理，辦出“老百姓家門口的醫院”。李克強聽後表示：“你們提出的醫共體建議很有價值。”

上述羅湖“醫共體”模式指的就是羅湖醫院集團。羅湖從兩年前開始籌劃公立醫院改革，改革的目標很明確：少生病，少住院，少負擔，看好病。

2015年8月，羅湖醫改邁出了第一步，成立了一體化的醫院集團，將羅湖區屬部分公立醫療機構納入這個醫療服務體系，包括5所專科和綜合醫院，以及23家社康中心。但是，這28個醫療機構只有一個法定代表人，也只有一個財務中心和人力資源部門，人、財、物高度集中。

2016年年初，在深圳市人力資源和社會保障局的大力支持下，羅湖醫院集團又緊鑼密鼓地推出了醫療保險支付制度改革，改革醫療保險支付方式，由“保疾病”轉變為“保健康”，通過“總額管理，結余留用”的方式，做好居民的健康管理和預防保健，醫保基金結余部分支付給羅湖醫院集團。這在國內可謂絕無僅有的一個突破。

香港艾力彼醫院管理研究中心主任莊一強對本報記者表示，在羅湖“醫共體”模式下，能解決疑難雜癥的公立醫院和社區結合得更緊密，技術力量下沈，患者對社康中心的信任度會提高，很多普通疾病和一些複雜的疾病在社康就能解決。

他補充道，羅湖醫保支付方式改革的本質是按人頭收費。比如說一個社區，政府給你100萬元，這個社區的百姓都找你看病。你看的病人越少，耗費的錢越少，得到的剩下的錢就越多。“這就形成一個良性循環：天冷了醫院會關心百姓是否感冒，下雨了會擔心老人家摔倒跌傷，就會提前做好預防措施。”

羅湖醫院集團院長孫喜琢對《第一財經日報》記者介紹，全國只有深圳在推行這個模式，當地人社局以羅湖為試點。采訪時，孫喜琢以東北人特有的幽默和腔調笑著對記者說：“現在打心眼兒里盼著老百姓別得病，你得病我有損失啊。”

少藥？社康送藥上門

在社康工作了5年的朱春園，見證了“醫共體”模式推行後帶來的變化。

全科醫生朱春園自大學畢業去深圳一家三甲醫院規培了3年後，就來到筍崗社康中心任職，有著甜美笑容的她頗受患者的喜愛，可之前她在遇到疑難雜癥時根本笑不出來。

“以前也有雙向轉診模式，但是比較模糊，遇到解決不了的問題不知道該推薦病人去什麽醫院找什麽醫生。”她告訴本報記者，現在可以直接聯系集團的客服中心，他們熟悉醫療資源，知道醫院和醫生的專長。

此外，“少藥”這個深圳社康中心普遍存在的老大難問題，也正在慢慢得以解決。羅湖不少老人如文章開頭提到的李阿姨和她的老伴兒一樣，慢性病纏身，雖然家門口就有大醫院，但是苦於掛號太難，也搞不清複雜的看病流程，平時更願意去社康就診，但時常也會為買不到藥發愁。

“兒子媳婦工作忙，我們要帶娃，來一趟不容易，”她嘆了口氣，轉而又笑了起來，“現在藥的種類變多了，開的時間也長一些了，不用總是老胳膊老腿地往這兒跑了。”

孫喜琢向記者解釋了藥品補給的流程。如果在社康中心找不到需要的藥，醫生會在集團內的醫院找，如果有，一兩個小時就送過來；如果沒有，就去集團外找，24小時之內送藥到患者家中。他們的優勢很明顯，根據全科醫生的評估，如果慢性病病人的指征達到要求，一次能開3個月的藥；而其他區社康中心一次只能開1個月的藥；常規的醫院開得更少，只有1周。

缺醫？主任醫師進駐社康

那麽，如何解決“缺醫”這另一個老大難呢? 羅湖醫院集團開出30萬元的年薪，從全國各地招聘高水平全科醫生進駐社康中心，同時鼓勵集團內醫院的醫生進行全科醫生的轉崗培訓和考核。此外，集團也鼓勵副高及以上職稱的專科醫生去社康開辦專科醫生工作室。

羅湖醫院風濕免疫科主任史冉庚是響應者之一。今年11月初，他在羅湖醫院集團最大的社康中心東門社康成立了自己的工作室。

他告訴《第一財經日報》記者，已經大概有10位專家在東門社康開辦工作室了。“社康希望我們能多去坐診，但是我們在各自的醫院都有自己的科室，有病房和門診，一般一周能去社康一天，時間充裕的話就多去。”

史冉庚說：“這對我們來說是好事。擁有個人品牌的工作室，可以提升我們在基層患者中的形象和聲譽。而從獎勵機制上來說，社康對我們也很優待。”

史冉庚進駐社康中心還不到一個月，大量的休息時間花在了宣傳上。兩三個月後，他和其他開設工作室的專家醫生將迎來一場業績考核。

孫喜琢說：“如果三個月後考核，還是沒有人找你看病，那就表示老百姓不喜歡你。”

最大的挑戰來自於觀念

吸引患者去社康的效果已經顯現。據介紹，今年去羅湖醫院集團社康中心的患者人數，比去年增加了81%。

醫共體的“大當家”也在計算家底。醫保基金從今年年初開始結算，雖然現在還不知道能拿到多少，但是孫喜琢估計，2年後很多預防的手段能見到效果，精神病或糖尿病等病人減少，集團獲得的醫保支付額度直線上升。

已經在社康開設了工作室的史冉庚盼著，“醫共體”模式完善後，大醫院醫生的壓力能夠減小，把精力放在病情較重和複雜的患者身上。“其實大醫院很多患者的問題在基層可以解決。比如說風濕免疫科，我一天接待的患者中可能有1/3就能在社康解決。”

但是，也許並非所有大醫院的醫生都和他持有相同的想法。此前本報記者采訪中，一些大醫院的醫生擔心，醫者天職自然是盼望患者好，但是如果在基層看病的患者比例增加了，大醫院的門診人數可能會下降。

莊一強表示，除了醫保基金是否支付到位等操作上的問題，上述觀念以及背後的利益再平衡，可能是“醫共體”模式最大的挑戰。

“越窮的地方報銷越少，看病越困難”羅爾事件背後：兒童醫保的“馬太效應”

醫療費用204244.31元，個人現金只付3.6萬余元，漩渦中的深圳羅爾尚算幸運。而貧困地區的孩子正陷入大病“越窮越難報銷”的馬太效應。（東方IC/圖）

悖論的倒掛——大醫院集中在北上廣地區，到這些醫院屬於“跨區域治療”，報銷比例會更低。

小城市和農村地區，地方政府保障弱、異地就醫報銷更少，結果是，越是貧窮、保障越差，越看不起病。

與身處深圳的羅爾相比，貧困地區的家庭，獲得社會救助也更為困難。

因為利潤太低，健康商業保險，同樣罕有業務員主動銷售。

“必須把醫療作為一個保障所有人的福利體系進行設計，而不是像現在這樣有公費醫療、醫保、新農合，碎片化得厲害。”

在一個名為“兒童因病致貧”的五百人微信群里，對於兒童大病醫保的討論，自羅爾募捐風波後，一刻也沒停過。

他們都是惡性腫瘤患兒的家長，來自天南海北，集中到北上廣等醫療條件好的大城市看病。和交流求醫問藥經驗的病友群不同，這個群目標清晰——“因病致貧是兒童惡性腫瘤共同面對的難題，我們的目標是引起國家重視”。

2016年11月30日，深圳市第一時間公布羅某笑的報銷清單後，討論達到了頂峰。

“天壤之別！”家長們感嘆。

按照深圳市社保局公布，羅某笑2016年9月8日至今三次住院，共產生醫療費用204244.31元，其中醫保記賬16.8萬元，個人現金只支付了3.6萬余元，說明醫保支付八成以上，這其中包括了基本醫療保險、深圳地方補助和深圳市重特大疾病補充醫療保險。

聯想到自己的孩子，他們發現，地方不同，報銷比例和政策懸殊：同一個檢查、同為門診化療、同一種藥品……不同地方能否報銷，千差萬別。

“命不好，沒生對地方。”對比深圳的羅爾，家長們沮喪地抱怨。

難以複制的深圳經驗

家長們理想中的保障體系，並非一日建成。

“深圳開展醫改比較早，1992年就開始探索了。”深圳市人社局醫保處李中齊副處長向南方周末記者介紹，羅爾的女兒受益於深圳醫保體系的三重保障。

首先，深圳基本醫保支付最高為全市上年度在崗職工平均工資的6倍，以2015年深圳市上年度在崗職工平均工資6753元/月來計算的話就是48.6萬元。其次，基本醫療保險連續參保時間滿72個月以上的，地方補充醫療保險基金支付最高為100萬元。再次，針對重特大疾病，深圳還有20元重疾補充保險，只要自付超過1萬元，就可再報銷70%。而且，深圳社保繳費比例低於國家規定，尤其是醫保三檔繳費比例為0.55%，僅為國家規定上限的1/16。

對於少兒來說，深圳門診大病最高可報銷90%，住院費用超起付線以上部分支付比例高達90%。2015年，深圳更將11種靶向藥所發生的費用納入重特大疾病使用目錄，最高可報銷15萬元。

但這樣的充分保障，對全國很多地方來說，“可望而不可及”。

以深圳為例，2015年，深圳市城鎮居民基本醫療保險基金收入16.770億元，其中家庭及個人繳費收入10.539億元、各級財政繳費補助5.834億元，利息收入0.397億元；基金支出13.659億元，其中待遇支出13.659億元；當期結余3.111億元。年末基金滾存結余14.176億元。

而此前有媒體報道，北京、天津、湖北、重慶、貴州和新疆生產建設兵團六個地區統籌基金累計結余不足6個月支出。——對於這些地方的政府而言，複制深圳模式，無疑有著巨大的壓力。

越是欠發達，越限制跨區域就醫

表面上看，從全國層面，現階段兒童大病保障並無太大區別，三個層次的保障體系基本健全。

第一層次是基本醫療保險。在我國，目前基本醫保覆蓋率為95%左右，但報銷比例低，且可報銷最高限額也較低，實際報銷比例只有10%到55%不等。城鎮居民總體比農村報銷比例高。

第二層是重大疾病醫療保障，主要是對特定病種提高基本醫療保險報銷比例，且逐年加強，缺點是只保障部分病種。

第三層是大病醫保政策。2015年底，國家全面實施的城鄉居民大病保險，即城鄉居民大病保險。這是由政府從醫保基金劃撥資金，向商業保險機構購買大病保險，對參保人患高額醫療費大病、經基本醫療保險報銷後需個人負擔的合規醫療費用，給予“二次報銷”。但不包括有正式職業的人群。按照設想，通過兩項政策的疊加，實際報銷比例可提升到60%-70%。

但在全國，醫保統籌的行政級別並不相同。部分發達地區省份，已全省統籌，而越是欠發達地區，越是限制跨區域就醫的報銷。

這和中國現階段高度集中的醫療資源形成了悖論式的倒掛——因為大醫院集中在北上廣地區，一旦到了這些醫院，都屬於“跨區域治療”，原本不多的報銷比例會降至更低。

因為一場大病，原本普通甚至小康的家庭陷入了災難，這樣的例子不勝枚舉。在山西汾陽，身患橫紋肌肉瘤的兒童天昊，到北京求醫。但很快就遇到新難題：醫保和報銷。

“同樣就是一種病的，交的錢是一樣的，為什麽報銷的錢就不一樣？有的地方十萬報八萬，有的地方十萬報兩萬，心理就特別不平衡。”天昊爸爸不能理解。

另一位河北衡水農村的白血病兒家長說，因為新農合報銷上限只有8萬，自費藥不報銷，他們第一次入院七萬多的花費，費盡周折，最終才報了一萬來塊錢。而整個療程下來至少需要三十萬。“還得自己先墊付，報銷的錢兩個月後才下來。”

即使是在省會城市鄭州，這樣的困境也依然存在。根據鄭州市人力資源和社會保障局官網的資料顯示，2016年上半年，在最高支付限額方面，居民醫保達到40萬元（其中基本醫療保險10萬，商業補充保險30萬）；在統籌基金支付比例方面，居民醫保的最高報銷比例達到80%。

但患兒君君的母親向南方周末記者訴苦，她孩子確診白血病時還不到二歲，為救命輾轉來到上海。現在療程暫告結束，總共花費30萬左右（不包含生活費），最終鄭州社保只給報銷不到5萬元。因為，抗生素和高端化療藥都不能報銷，大城市病房緊張，很多時候只能在門診治療，而門診“一分錢也報不了”。

羅爾女兒的危險，他們同樣經歷過。君君在第二個化療療程中感染，住進了重癥監護室（ICU）——感染往往是兒童重病中最危險也是花費最大的部分。

“米開民（一種抗真菌藥物）用了三萬多塊錢，不報銷，培門冬酶（兒童急性淋巴細胞白血病首選藥物）一針5000塊不報銷，在門診做抗感染治療一個禮拜8000塊一分不報……”君君媽說。最後，她只能把家里唯一的房子賣了。

粗略統計幾十位病兒家長的報銷單據，南方周末記者發現，實際報銷費用占總費用報銷不到30%。這和中國公益研究院副院長高華俊測算的結果類似——“大病患兒的實際報銷比例在25%—45%，費用超過封頂線，實際報銷比例會進一步降低。”

“我們第一個療程花了十幾萬，但二次報銷只報了2800元。”君君媽想不通，而同一醫院上海市戶口的孩子，繳費時直接減掉一半的費用。

各地區的現實差距

國家並非不曾努力。

2012年，原衛生部發布《關於加快推進農村居民重大疾病醫療保障工作的意見》，把重大疾病的保障病種擴展到20個，並提出自付費用超過上一年度人均可支配收入的部分可再次報銷50%。其中與兒童相關性的疾病，有兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、慢性粒細胞白血病、血友病、I型糖尿病、唇腭裂。

2015年，民政部等五部委聯合發布《關於進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作的意見》。針對重點救助對象，對經基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類補充醫療保險、商業保險報銷後的個人負擔費用，在年度救助限額內按不低於70%的比例給予救助。

2016年11月4日，國家衛計委提出，2016年-2018年，將對農村貧困人口中，罹患兒童先天性心臟房間隔缺損、兒童先天性心臟室間隔缺損、兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、終末期腎病等9種疾病的患者進行專項救治。

名目繁多的保障政策和救濟政策，看似能讓人感到安心，但在實際運行中，確是另一番景象。

“能找的機構都找遍了。”前面提到民政救助70%的報銷額度，在實際執行中也受到各地救助資金籌集等情況限制。天昊爸爸去當地民政局，得到的答複是：無論你花多少，補助5000塊錢一年封頂。而一年多下來，他的孩子自費花了約三十萬。

南方周末記者采訪數十位大病患兒家長發現，上述政策在實際中會受多重因素影響，一是，異地治療需要開具轉診證明，且門診無法報銷、住院報銷比例偏低。二是，兒童大病需用的很多藥品都不在可報目錄當中，只能自費；三是，對於同一病種，不同地區不僅報銷比例不同，是否將其納入大病範疇也會影響報銷。四是，如果一次報銷報得少，二次報銷就跟著報得更少，“造成惡性循環”。

李中齊承認，費用和醫生用藥、治療方法及病情有很大關系，地方經濟水平和醫保資金不等，也造成了現有各地區的現實差距。

南方周末記者發現，一些地市的重大疾病補充保險和互助基金對兒童大病保障有重要貢獻，但僅限於特定城市。以深圳為例，其重特大疾病補充醫療保險，保一年只需要交20元。而在上海，18歲以下的中小學生、嬰幼兒，無論健康與否，只要在規定時間里參加少兒住院互助基金，每年繳納80元參保費用，就能享受由上海少兒住院互助基金承擔的醫療費用。

多層保障構築的兒童大病醫保系統，正形成越來越明顯的“馬太效應”：大城市醫療條件好、經濟基礎強、政府保障充分，報銷比例高，如果大城市孩子得病，只需要花很少部分的錢就可以滿足需求，而小城市和農村地區，在原本家境差的條件下，地方政府保障弱、異地就醫報銷更少，長此以往的結果是，越是貧窮、保障越差，越看不起病。

廣西百色的一位患兒家長表示，本地治療報70%，去百色以外的地方，都只報30%，但在百色，這類病根本無法醫治。大部分患兒，依然得經歷從本地醫院到省會城市醫院，最終再到北上廣等醫院的“遷徙”。

“說白了，越貧窮的地方報銷越少，看病越困難。”天昊爸爸嘆氣。

越窮越難得到救助

因病致貧，正成為中國大部分家庭的噩夢。

《中國兒童大病救助與慈善組織參與現狀報告》顯示，兒童慢性腎功能衰竭尿毒癥期、急性腎功能衰竭，每年需要6萬至10萬元透析費用，換腎則需40萬至50萬元；兒童再生障礙性貧血，若進行造血幹細胞移植約需15萬至30萬元；兒童白血病的治療費一般在10萬至60萬元；血友病兒童根據出血程度每年約需10萬至20萬元。

上述報告中，所有被調查家庭因給孩子治療白血病而平均負債超過14萬元，其中約47%的家庭負債超過10萬元，還有少部分家庭負債金額在30萬元以上。而在1229個貧困白血病患兒調查樣本中，75.1%為農村兒童，76.4%的家庭年收入不超過兩萬元。

即使有外界的少量捐助，也很難彌補由此出現的深重恐懼。“對白血病無底洞一般的治療費，這可能連杯水車薪都算不上。”正如羅爾9月22日給一位白血病患兒捐款3000元時所言。

君君媽親見一個病友，孩子在第11次化療時複發逝去，家長花了近一百萬，“現在那個孩子的媽媽，還在沒日沒夜地做蛋糕還債”。

兒童白血病和先心病是保障最好的一類特定疾病，在大部分地方都有特殊政策，實際可報銷的比例為40%、70%。

但“兒童因病致貧”群的家長，很少受益於這項政策，因為“國家不把兒童惡性腫瘤當成大病”。他們孩子所患的神經母細胞瘤及各種母細胞瘤、軟組織肉瘤（橫紋、尤文）、生殖細胞瘤（卵黃囊瘤、畸胎瘤）、星型、顆粒細胞瘤、腦瘤、淋巴瘤等其他未特指類型的兒童腫瘤均未被列入，家長們在各大慈善救助基金會也幾乎申請不到救助資金。

2014年，華中科技大學《中國基本醫療保障研究中心研究報告》曾建議，兒童重大疾病醫療救助對象可以逐步由常規低保對象擴大到低收入人群。因為“兒童患了重大疾病後，即使是重大疾病病種，新農合提高補償水平後，部分病種自付費用仍較高，對於低保對象以外的低收入人群仍會造成災難性衛生支出”。

對於兒童大病救助來說，公益組織和民間慈善機構是不可忽視的力量。

2016年11月發布的《中國兒童大病聯合救助模式分析報告》總結了“聯合救助”在現實中形成的4種模式：第一，政府+社會組織的聯合模式，如中國紅十字基金會小天使救助基金項目、中國婦女發展基金會微笑行動項目基金、兒慈會中國鄉村兒童大病醫保公益基金等；第二，社會組織+社會組織聯合模式，如中國兒童大病救助聯盟等；第三，慈善組織+互聯網公益平臺聯合模式，如中國社會福利基金會919大病救助工程等；第四，慈善組織+大病救助專業機構聯合模式，如愛佑慈善基金會愛佑童心項目專家委員會等。

相比其他，醫療救助項目數量總體偏少，其原因在於，“醫療救助需要一定的醫療知識背景，而且通常是緊急救助，要求項目能夠有較高的執行效率和充裕的資金。”但這種募資存在很大困難，新陽光慈善基金會在開展青少年白血病項目時，計劃募資2000萬，而實際僅籌集200萬。

但與身處深圳的羅爾相比，貧困地區的家庭，獲得社會救助也更為困難。

“類似輕松籌的方式，幫不到貧困地區群體。”天昊爸爸堅定地認為。他從農村來，看到太多農村家庭連微信都不會用，就算有人幫他們申請，也沒親戚朋友幫他們轉發。

有人想到了商業保險。但現實中，健康險種成為保險公司最不願意主推的項目。

“保險公司有盈利的需求。”一個在中國排名前三的保險公司員工丁健告訴南方周末記者。幾年前，他的孩子不幸罹患白血病，他才開始不遺余力地推廣公司的健康險項目。

“人們最需要的是健康險、住院險，周圍孩子得病後都會後悔沒有買保險，被宣傳的往往是數額大、購買年數多的儲蓄型險種。”丁健說，他們公司今年4月有一款健康險種面世，但只有不到20%的業務員知道這一險種，因為利潤太低，幾乎沒有業務員願意主動去銷售。

“這類產品是不掙錢的，公司也沒動力推廣。”他希望這些廉價惠民的保險應該由政府推廣，而不是由保險公司人員銷售。

不過，高華俊指出，兒童大病救助根本解決之道，在於完整的頂層設計制度，構建統一的國民健康體系，“必須把醫療作為一個保障所有人的福利體系進行設計，而不是像現在這樣有公費醫療、醫保、新農合，碎片化得厲害。”

（應受訪者要求，丁健和文中患兒皆為化名。）

“越窮的地方報銷越少，看病越困難”羅爾事件背後：兒童醫保的“馬太效應”

醫療費用204244.31元，個人現金只付3.6萬余元，漩渦中的深圳羅爾尚算幸運。而貧困地區的孩子正陷入大病“越窮越難報銷”的馬太效應。（東方IC/圖）

悖論的倒掛——大醫院集中在北上廣地區，到這些醫院屬於“跨區域治療”，報銷比例會更低。

小城市和農村地區，地方政府保障弱、異地就醫報銷更少，結果是，越是貧窮、保障越差，越看不起病。

與身處深圳的羅爾相比，貧困地區的家庭，獲得社會救助也更為困難。

因為利潤太低，健康商業保險，同樣罕有業務員主動銷售。

“必須把醫療作為一個保障所有人的福利體系進行設計，而不是像現在這樣有公費醫療、醫保、新農合，碎片化得厲害。”

在一個名為“兒童因病致貧”的五百人微信群里，對於兒童大病醫保的討論，自羅爾募捐風波後，一刻也沒停過。

他們都是惡性腫瘤患兒的家長，來自天南海北，集中到北上廣等醫療條件好的大城市看病。和交流求醫問藥經驗的病友群不同，這個群目標清晰——“因病致貧是兒童惡性腫瘤共同面對的難題，我們的目標是引起國家重視”。

2016年11月30日，深圳市第一時間公布羅某笑的報銷清單後，討論達到了頂峰。

“天壤之別！”家長們感嘆。

按照深圳市社保局公布，羅某笑2016年9月8日至今三次住院，共產生醫療費用204244.31元，其中醫保記賬16.8萬元，個人現金只支付了3.6萬余元，說明醫保支付八成以上，這其中包括了基本醫療保險、深圳地方補助和深圳市重特大疾病補充醫療保險。

聯想到自己的孩子，他們發現，地方不同，報銷比例和政策懸殊：同一個檢查、同為門診化療、同一種藥品……不同地方能否報銷，千差萬別。

“命不好，沒生對地方。”對比深圳的羅爾，家長們沮喪地抱怨。

難以複制的深圳經驗

家長們理想中的保障體系，並非一日建成。

“深圳開展醫改比較早，1992年就開始探索了。”深圳市人社局醫保處李中齊副處長向南方周末記者介紹，羅爾的女兒受益於深圳醫保體系的三重保障。

首先，深圳基本醫保支付最高為全市上年度在崗職工平均工資的6倍，以2015年深圳市上年度在崗職工平均工資6753元/月來計算的話就是48.6萬元。其次，基本醫療保險連續參保時間滿72個月以上的，地方補充醫療保險基金支付最高為100萬元。再次，針對重特大疾病，深圳還有20元重疾補充保險，只要自付超過1萬元，就可再報銷70%。而且，深圳社保繳費比例低於國家規定，尤其是醫保三檔繳費比例為0.55%，僅為國家規定上限的1/16。

對於少兒來說，深圳門診大病最高可報銷90%，住院費用超起付線以上部分支付比例高達90%。2015年，深圳更將11種靶向藥所發生的費用納入重特大疾病使用目錄，最高可報銷15萬元。

但這樣的充分保障，對全國很多地方來說，“可望而不可及”。

以深圳為例，2015年，深圳市城鎮居民基本醫療保險基金收入16.770億元，其中家庭及個人繳費收入10.539億元、各級財政繳費補助5.834億元，利息收入0.397億元；基金支出13.659億元，其中待遇支出13.659億元；當期結余3.111億元。年末基金滾存結余14.176億元。

而此前有媒體報道，北京、天津、湖北、重慶、貴州和新疆生產建設兵團六個地區統籌基金累計結余不足6個月支出。——對於這些地方的政府而言，複制深圳模式，無疑有著巨大的壓力。

越是欠發達，越限制跨區域就醫

表面上看，從全國層面，現階段兒童大病保障並無太大區別，三個層次的保障體系基本健全。

第一層次是基本醫療保險。在我國，目前基本醫保覆蓋率為95%左右，但報銷比例低，且可報銷最高限額也較低，實際報銷比例只有10%到55%不等。城鎮居民總體比農村報銷比例高。

第二層是重大疾病醫療保障，主要是對特定病種提高基本醫療保險報銷比例，且逐年加強，缺點是只保障部分病種。

第三層是大病醫保政策。2015年底，國家全面實施的城鄉居民大病保險，即城鄉居民大病保險。這是由政府從醫保基金劃撥資金，向商業保險機構購買大病保險，對參保人患高額醫療費大病、經基本醫療保險報銷後需個人負擔的合規醫療費用，給予“二次報銷”。但不包括有正式職業的人群。按照設想，通過兩項政策的疊加，實際報銷比例可提升到60%-70%。

但在全國，醫保統籌的行政級別並不相同。部分發達地區省份，已全省統籌，而越是欠發達地區，越是限制跨區域就醫的報銷。

這和中國現階段高度集中的醫療資源形成了悖論式的倒掛——因為大醫院集中在北上廣地區，一旦到了這些醫院，都屬於“跨區域治療”，原本不多的報銷比例會降至更低。

因為一場大病，原本普通甚至小康的家庭陷入了災難，這樣的例子不勝枚舉。在山西汾陽，身患橫紋肌肉瘤的兒童天昊，到北京求醫。但很快就遇到新難題：醫保和報銷。

“同樣就是一種病的，交的錢是一樣的，為什麽報銷的錢就不一樣？有的地方十萬報八萬，有的地方十萬報兩萬，心理就特別不平衡。”天昊爸爸不能理解。

另一位河北衡水農村的白血病兒家長說，因為新農合報銷上限只有8萬，自費藥不報銷，他們第一次入院七萬多的花費，費盡周折，最終才報了一萬來塊錢。而整個療程下來至少需要三十萬。“還得自己先墊付，報銷的錢兩個月後才下來。”

即使是在省會城市鄭州，這樣的困境也依然存在。根據鄭州市人力資源和社會保障局官網的資料顯示，2016年上半年，在最高支付限額方面，居民醫保達到40萬元（其中基本醫療保險10萬，商業補充保險30萬）；在統籌基金支付比例方面，居民醫保的最高報銷比例達到80%。

但患兒君君的母親向南方周末記者訴苦，她孩子確診白血病時還不到二歲，為救命輾轉來到上海。現在療程暫告結束，總共花費30萬左右（不包含生活費），最終鄭州社保只給報銷不到5萬元。因為，抗生素和高端化療藥都不能報銷，大城市病房緊張，很多時候只能在門診治療，而門診“一分錢也報不了”。

羅爾女兒的危險，他們同樣經歷過。君君在第二個化療療程中感染，住進了重癥監護室（ICU）——感染往往是兒童重病中最危險也是花費最大的部分。

“米開民（一種抗真菌藥物）用了三萬多塊錢，不報銷，培門冬酶（兒童急性淋巴細胞白血病首選藥物）一針5000塊不報銷，在門診做抗感染治療一個禮拜8000塊一分不報……”君君媽說。最後，她只能把家里唯一的房子賣了。

粗略統計幾十位病兒家長的報銷單據，南方周末記者發現，實際報銷費用占總費用報銷不到30%。這和中國公益研究院副院長高華俊測算的結果類似——“大病患兒的實際報銷比例在25%—45%，費用超過封頂線，實際報銷比例會進一步降低。”

“我們第一個療程花了十幾萬，但二次報銷只報了2800元。”君君媽想不通，而同一醫院上海市戶口的孩子，繳費時直接減掉一半的費用。

各地區的現實差距

國家並非不曾努力。

2012年，原衛生部發布《關於加快推進農村居民重大疾病醫療保障工作的意見》，把重大疾病的保障病種擴展到20個，並提出自付費用超過上一年度人均可支配收入的部分可再次報銷50%。其中與兒童相關性的疾病，有兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、慢性粒細胞白血病、血友病、I型糖尿病、唇腭裂。

2015年，民政部等五部委聯合發布《關於進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作的意見》。針對重點救助對象，對經基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類補充醫療保險、商業保險報銷後的個人負擔費用，在年度救助限額內按不低於70%的比例給予救助。

2016年11月4日，國家衛計委提出，2016年-2018年，將對農村貧困人口中，罹患兒童先天性心臟房間隔缺損、兒童先天性心臟室間隔缺損、兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、終末期腎病等9種疾病的患者進行專項救治。

名目繁多的保障政策和救濟政策，看似能讓人感到安心，但在實際運行中，確是另一番景象。

“能找的機構都找遍了。”前面提到民政救助70%的報銷額度，在實際執行中也受到各地救助資金籌集等情況限制。天昊爸爸去當地民政局，得到的答複是：無論你花多少，補助5000塊錢一年封頂。而一年多下來，他的孩子自費花了約三十萬。

南方周末記者采訪數十位大病患兒家長發現，上述政策在實際中會受多重因素影響，一是，異地治療需要開具轉診證明，且門診無法報銷、住院報銷比例偏低。二是，兒童大病需用的很多藥品都不在可報目錄當中，只能自費；三是，對於同一病種，不同地區不僅報銷比例不同，是否將其納入大病範疇也會影響報銷。四是，如果一次報銷報得少，二次報銷就跟著報得更少，“造成惡性循環”。

李中齊承認，費用和醫生用藥、治療方法及病情有很大關系，地方經濟水平和醫保資金不等，也造成了現有各地區的現實差距。

南方周末記者發現，一些地市的重大疾病補充保險和互助基金對兒童大病保障有重要貢獻，但僅限於特定城市。以深圳為例，其重特大疾病補充醫療保險，保一年只需要交20元。而在上海，18歲以下的中小學生、嬰幼兒，無論健康與否，只要在規定時間里參加少兒住院互助基金，每年繳納80元參保費用，就能享受由上海少兒住院互助基金承擔的醫療費用。

多層保障構築的兒童大病醫保系統，正形成越來越明顯的“馬太效應”：大城市醫療條件好、經濟基礎強、政府保障充分，報銷比例高，如果大城市孩子得病，只需要花很少部分的錢就可以滿足需求，而小城市和農村地區，在原本家境差的條件下，地方政府保障弱、異地就醫報銷更少，長此以往的結果是，越是貧窮、保障越差，越看不起病。

廣西百色的一位患兒家長表示，本地治療報70%，去百色以外的地方，都只報30%，但在百色，這類病根本無法醫治。大部分患兒，依然得經歷從本地醫院到省會城市醫院，最終再到北上廣等醫院的“遷徙”。

“說白了，越貧窮的地方報銷越少，看病越困難。”天昊爸爸嘆氣。

越窮越難得到救助

因病致貧，正成為中國大部分家庭的噩夢。

《中國兒童大病救助與慈善組織參與現狀報告》顯示，兒童慢性腎功能衰竭尿毒癥期、急性腎功能衰竭，每年需要6萬至10萬元透析費用，換腎則需40萬至50萬元；兒童再生障礙性貧血，若進行造血幹細胞移植約需15萬至30萬元；兒童白血病的治療費一般在10萬至60萬元；血友病兒童根據出血程度每年約需10萬至20萬元。

上述報告中，所有被調查家庭因給孩子治療白血病而平均負債超過14萬元，其中約47%的家庭負債超過10萬元，還有少部分家庭負債金額在30萬元以上。而在1229個貧困白血病患兒調查樣本中，75.1%為農村兒童，76.4%的家庭年收入不超過兩萬元。

即使有外界的少量捐助，也很難彌補由此出現的深重恐懼。“對白血病無底洞一般的治療費，這可能連杯水車薪都算不上。”正如羅爾9月22日給一位白血病患兒捐款3000元時所言。

君君媽親見一個病友，孩子在第11次化療時複發逝去，家長花了近一百萬，“現在那個孩子的媽媽，還在沒日沒夜地做蛋糕還債”。

兒童白血病和先心病是保障最好的一類特定疾病，在大部分地方都有特殊政策，實際可報銷的比例為40%、70%。

但“兒童因病致貧”群的家長，很少受益於這項政策，因為“國家不把兒童惡性腫瘤當成大病”。他們孩子所患的神經母細胞瘤及各種母細胞瘤、軟組織肉瘤（橫紋、尤文）、生殖細胞瘤（卵黃囊瘤、畸胎瘤）、星型、顆粒細胞瘤、腦瘤、淋巴瘤等其他未特指類型的兒童腫瘤均未被列入，家長們在各大慈善救助基金會也幾乎申請不到救助資金。

2014年，華中科技大學《中國基本醫療保障研究中心研究報告》曾建議，兒童重大疾病醫療救助對象可以逐步由常規低保對象擴大到低收入人群。因為“兒童患了重大疾病後，即使是重大疾病病種，新農合提高補償水平後，部分病種自付費用仍較高，對於低保對象以外的低收入人群仍會造成災難性衛生支出”。

對於兒童大病救助來說，公益組織和民間慈善機構是不可忽視的力量。

2016年11月發布的《中國兒童大病聯合救助模式分析報告》總結了“聯合救助”在現實中形成的4種模式：第一，政府+社會組織的聯合模式，如中國紅十字基金會小天使救助基金項目、中國婦女發展基金會微笑行動項目基金、兒慈會中國鄉村兒童大病醫保公益基金等；第二，社會組織+社會組織聯合模式，如中國兒童大病救助聯盟等；第三，慈善組織+互聯網公益平臺聯合模式，如中國社會福利基金會919大病救助工程等；第四，慈善組織+大病救助專業機構聯合模式，如愛佑慈善基金會愛佑童心項目專家委員會等。

相比其他，醫療救助項目數量總體偏少，其原因在於，“醫療救助需要一定的醫療知識背景，而且通常是緊急救助，要求項目能夠有較高的執行效率和充裕的資金。”但這種募資存在很大困難，新陽光慈善基金會在開展青少年白血病項目時，計劃募資2000萬，而實際僅籌集200萬。

但與身處深圳的羅爾相比，貧困地區的家庭，獲得社會救助也更為困難。

“類似輕松籌的方式，幫不到貧困地區群體。”天昊爸爸堅定地認為。他從農村來，看到太多農村家庭連微信都不會用，就算有人幫他們申請，也沒親戚朋友幫他們轉發。

有人想到了商業保險。但現實中，健康險種成為保險公司最不願意主推的項目。

“保險公司有盈利的需求。”一個在中國排名前三的保險公司員工丁健告訴南方周末記者。幾年前，他的孩子不幸罹患白血病，他才開始不遺余力地推廣公司的健康險項目。

“人們最需要的是健康險、住院險，周圍孩子得病後都會後悔沒有買保險，被宣傳的往往是數額大、購買年數多的儲蓄型險種。”丁健說，他們公司今年4月有一款健康險種面世，但只有不到20%的業務員知道這一險種，因為利潤太低，幾乎沒有業務員願意主動去銷售。

“這類產品是不掙錢的，公司也沒動力推廣。”他希望這些廉價惠民的保險應該由政府推廣，而不是由保險公司人員銷售。

不過，高華俊指出，兒童大病救助根本解決之道，在於完整的頂層設計制度，構建統一的國民健康體系，“必須把醫療作為一個保障所有人的福利體系進行設計，而不是像現在這樣有公費醫療、醫保、新農合，碎片化得厲害。”

（應受訪者要求，丁健和文中患兒皆為化名。）

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