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全台只靠八百名醫師接生 五年後老化問題嚴重 產科醫師荒 健保獨立預算有解？

2015-06-15  TWM

如果有一天，台灣沒有產科醫師來接生，怎麼辦？這絕非危言聳聽，二○二二年有將近一半的婦產科醫師是六十歲以上，投入產科的人力愈來愈少。婦產科醫學會提出健保框出「生育總額」獨立預算的解方，值得各界深入討論。

撰文•郭淑媛

日前台北榮總婦產科醫師被控醫療疏失事件，讓婦產科醫療糾紛多與人力荒問題，再度浮上枱面，在各專科醫師中原本婦產科人力最吃緊，其中產科更嚴重，不少醫界人士憂心，若不盡速提出解方，未來台灣許多地方恐將找不到產科醫師接生。

根據台灣婦產科醫學會資料，目前全國婦產科醫師約二六○○人，其中有做產科接生業務約八百人，而去年台灣有二十一萬名新生兒報到，產科醫師負荷量吃重之 外，還有分布失衡問題，全國約四成以上醫療院所無婦產科，設有婦產科的門診中，高達六成以上沒有產科醫師。國家衛生研究院於二○一三年提出的報告也指出， 近五年來婦產科執業醫師人數僅成長五％，為各科之末，全台更有超過一五○個鄉鎮無婦產科醫師。

接生費用 僅切盲腸一成婦產科醫師人力最迫切的問題是老化，是所有專科平均年齡最高，專科醫師平均執業年齡為四十八歲，但國衛院報告指出，婦產科醫師平均年齡為五十四歲，至二二年將有高達四成九是六十歲以上。

「接生是很需要體力的，光是半夜接生，就是挑戰。」馬偕婦產科醫師、婦產科醫學會祕書長黃閔照說，一二年婦產科住院醫師訓練名額七十人，只招到四十多人， 有人做三天就辭職；婦產科醫學會前理事長謝卿宏也曾說，全國婦產科人力登錄，四十歲以下僅一三．六％，和全國醫師四十歲以下三八．六％相較，斷層嚴重。

衛福部先後提出不少政策工具，包括生育事故救濟試辦計畫、管控各科專科訓練醫師容額、增加住院醫師津貼等，近兩年婦產科招生情況已有改善，去年招到九成，是多年來最好的情況。

不過，黃閔照指出，婦產專科醫師招生雖有增加，最大問題是實際投入產科的勞力不足，馬偕醫院調查，總醫師畢業後有一半的人不做產科，只看婦科門診，做產科一個月接生超過十例以上是個位數。

另一問題是，新任婦產科專科醫師女男比，從○三年三八％比六二％，提高到一四年五八％比四二％，一一年到一四年住院醫師共一六五人，女男比約六二％比三 八％，婦產科醫學會的女性會員從八％提高到二○％，「但女性投入產科寥寥無幾，有些女醫師結婚生子後就不做產科。」黃閔照說。

黃閔照表示，醫學生不願走產科，主因是健保給付太低，目前生產案子的總給付（從產檢到接生）約三萬三千元左右，而接生費用不管剖腹產、自然產都是約八九○ 二元左右，且是給醫院，醫院再分給醫師只有三五至四○％的比率，大約三、四千元，「怎麼留得住人？」與此相較，外科光是做盲腸切除手術就有三萬三千多元。

「未來做產科與偏鄉的人力一定不夠！」黃閔照表示。

為了招收更多新血，婦產科醫學會除了建立生育事故補償制度，減少醫療糾紛困擾外，目前更努力爭取單獨編列一筆「生育總額」的獨立預算。

生育總額 重新分配資源黃閔照解釋，健保草創元年（一九九五年）婦產科給付占七％，目前在健保總額五千億元裡則只占四％，如果可以讓婦產科總額維持像過去一樣的占 比，這多出來的預算就可用來提升醫療品質。當然，黃閔照也知道，維持七％不太可能，所以獨立預算的額度可以再協商，但概念上，就是框住一個固定比率的預 算。

依婦產科醫學會構想，這筆預算用途包括：做「生育登錄」以掌握各地生產量；再結合建立「開放醫院」制度，在診所與醫院產檢，生產時到某醫院或某生產中心； 同時進行「高危險姙娠管理」，孕婦有高危險姙娠就轉診，甚至可「補助偏鄉孕婦」在產前住在醫院附近的救濟單位待產，這樣生產中心與診所都能維持運作，也可 推動就地產檢、就地生產。

給付點值 依風險高低調整牽涉到留住醫師的給付問題，則希望比照美國建立獨立醫師制度，即健保署將醫師費與醫院費依一定比例分開給付，同時低度與高度風險產婦的給付點值也不同。

黃閔照說：「內診費健保多給九十元，但醫院抽成後，只剩一瓶養樂多給醫師。」再加上健保對超過固定點數的部分打九折給醫院，醫院會控管不要超出額度，「修 理到的是處理重症的醫師。」對於這項解方，部分婦產科醫師感到悲觀，台大婦產科醫師施景中認為，「理念很好，但不可能辦到。」年輕醫師不願投入婦產科在於 工時長、報酬低、糾紛多，這個提議無法改善根本原因，「何況現在叫健保或政府出多餘的公務預算都是天方夜譚。」朝自費市場發展的禾馨婦產科醫師蘇怡寧說， 問題出在健保是「共產主義」，若健保不改變，在架構內修改，恐怕仍會失敗。全國醫師公會聯合會祕書長蔡明忠則表示，要解決醫師荒問題，應通盤處理，不可能 單獨支持某一科。

健保署醫管組副組長李純馥表示，健保有獨立總額預算是洗腎，在總額不變下，因人口老化洗腎人數增加，原本一點相當於一元的給付，現在只有○．八元，若實施產科獨立總額，未來可能出現類似情況。黃閔照則強調，台灣的生育數變化不大，框住總額才能提升醫療品質。

產科健保給付如何調整還有待討論來凝聚共識，但無論如何，正視產科醫師荒問題並提出解決之道，已刻不容緩。

婦產科醫師人力老化

—— 各年齡層婦產科醫師占比逐年變化 單位：占比（％）25~40歲 41~59歲 60~74歲 75歲2001 28.95 60.72 8.61 1.10 2008 16.53 73.84 7.61 1.61 2009 14.42 75.96 7.56 1.60 2010 14.22 76.66 6.94 1.72 2011 14.05 77.22 6.35 1.98 2012 13.73 77.54 5.88 2.41 註：部分醫師未登錄出生年月日，故有遺漏值資料來源：國家衛生研究院報告

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孕產婦死亡率增長30% 聽產科專家講五大因素

全國婦幼衛生監測數據提示，今年上半年，我國孕產婦死亡率出現升高趨勢,孕產婦每十萬人死亡18.3人，比去年同期增長30.6%。到底是什麽原因導致了孕產婦死亡率如此顯著的上升?

第一財經專訪了北京市複興醫院婦產科主任醫師姜桂英，請她結合臨床經驗分析孕產婦死亡率上升的原因以及如何規避孕產期風險。

第一財經：根據國家衛計委公布的數據，今年上半年孕產婦的死亡率比去年同期增長了30.6%。這個數字讓很多人感到意外。根據您在臨床觀察的情況，到底是什麽原因導致孕產婦死亡率出現這樣的上升?

姜桂英：孕產婦死亡率增加，原因比較複雜。首先是高齡產婦比例增高，現在大家生孩子的年齡越拖越晚。本來正常20多歲該做的事，現在拖到40多歲，內科的合並疾病，糖尿病高血壓等比例就會高，懷孕後就會加重。內科的其他疾病，包括腫瘤等的發生率也會高一些。還有的是很多年不孕，好不容易通過輔助生殖技術懷孕，有的還是雙胞胎，多胞胎，這都增加了孕產風險。

其次，現在第一個孩子的剖腹產率太高了，以前想著就生一個，輕易地就剖了，現在放開二孩了說再生一個，孕產風險就加大了。本身瘢痕子宮妊娠的風險就很大，比如前置胎盤、再次剖腹產的比例都會增加。在剖腹產的過程中，瘢痕子宮本身的收縮性就差，損傷的機會增加，產後出血的機會也增加，所以風險也就加大了。

第三個，現在對孕產婦及家屬的教育不夠，老百姓對孕產的觀念需要改善。現在孕婦營養過剩、孩子偏大的現象很普遍，孕期糖尿病、孕高癥增加了，難產的幾率也增加了，順產的難度加大。產道損傷，產後出血等也都會增加。

現在有一個誤區，大家都以為孩子越大越好，多喜慶啊，八九斤的大胖小子，豈不知在生產過程中會帶來風險。總體看，目前家屬對懷孕風險的認知度是不夠的。

還有一個原因，流產的普遍多發也加大了孕產風險。不少女性年輕的時候做人流，該生的時候懷不上，然後做試管嬰兒，一系列的並發癥風險就大了，比如子宮內膜的損傷可能會增加，胎盤粘連，胎盤植入，前置胎盤等等，這樣分娩的風險就增加了，產後出血的機會也增加了。不管是人流藥流，都會使以後的孕產風險加大，過去大家對這個的認知很不夠，女性朋友一定要註意這個問題。

最後，產科醫務人員醫護壓力過大可能也是一個原因。今年一方面因為去年是羊年,一些看重屬相的人紮堆到今年生了,再加上今年全面兩孩政策放開，多種因素導致孕產婦的數量增加很多，這就給產科工作增加了很大壓力。產科工作忙壓力大風險高，這是大家都看到的，同時產科的待遇又很低，現在剖腹產的收費還是幾十年前的價位，順產一個接生費是180多塊錢，剖腹產540多元錢。這樣，醫務人員的價值體現不出來，收入很低，但工作勞動強度非常大。晚上一般的產房，一夜生十幾個，值班的醫生護士整宿不能休息，非常辛苦。所以產科的人才流失非常嚴重。人手短缺，人的精力是有限的，當然就可能增加風險了。

第一財經：孕產婦死亡率上升的消息也讓不少孕產婦和家屬感到恐慌。這種恐慌是不是多余的呢?

姜桂英：我倒不覺得多余。很多孕產婦和家屬的風險意識特別淡漠，現在有必要讓大家知道生孩子是有風險的。孕期要加強監護、指導，要監護妊娠相關的並發癥，比如妊娠貧血啊，巨大兒等等，這些監護好了，才能減少孕產婦死亡。現在4公斤以上的巨大兒太多了，整體胎兒偏大。還有的孕婦，一懷孕就不上班了，什麽都不幹，在家保著胎，天天吃了也不動，其實是增加了風險。

第一財經：從孕產婦死亡的案例看，有些是不是可以避免的?

姜桂英：從總體來說，有的孕產婦死亡可以避免，有的不可以避免，有的創造條件可以避免。也就是說，把所有的監護都做到位了，孩子大小合適了，各方面監護到位，加強責任心，也許有的死亡是可以避免的，但很多是並發其他疾病，即使都做到位了，也很難避免。現在醫院對這類案例是很重視的，一旦發生一起，全市都要討論，看到底是什麽原因，是不是可以避免。所以，歸根結底，我想說的是，生孩子是一件有風險的事，家屬和孕產婦都需要提高認識，適度飲食和運動，減少巨大兒，同時盡量在正常生孩子的年齡生孩子，不要拖得太晚，人為增加孕產風險。

大城市三級醫院產科“一床難求” 衛計委提出這三招

國家衛生計生委12日召開新聞發布會，介紹啟動婚育新風進萬家活動等有關情況。國家衛計委婦幼司副司長宋莉表示，今年以來在大城市尤其是三級醫療機構產科床位“一床難求”的問題比較突出。要緩解當前存在的產科“一床難求”、婦幼健康服務資源結構性短缺的矛盾，一是調整擴增服務資源，二是建立分級建檔制度，三是聯合互助。

會上，有記者提問稱，從“全面兩孩”政策實施以來，尤其是大城市出現三級醫院“建檔難”的問題怎麽解釋?高齡、高危孕產婦有一些增加，針對她們有一些什麽具體服務?

宋莉表示，確實今年以來在大城市尤其是三級醫療機構產科床位“一床難求”的問題比較突出。立足當前，要著力緩解當前存在的產科“一床難求”、婦幼健康服務資源結構性短缺的矛盾，一是調整擴增服務資源，充分利用好現有的醫療資源，比如說通過醫療機構內的科室間的床位調整，包括像三級醫療機構很多將特需病房調整擴大為普通病房，盡可能的擴增產科床位。二是分級建檔制度的建立，通過實施分級建檔制度，包括像建立孕產婦建檔服務中心這些措施，合理的分流和引導孕婦根據風險評估的結果來選擇建檔機構，緩解三級醫療機構產科人滿為患“一床難求”的供需矛盾，力爭讓每一位孕產婦都能夠得到及時、安全、高效的服務。三是聯合互助，促進優質婦幼健康服務資源下沈。比如我們鼓勵各地組建婦幼健康服務聯合體，遠程會診，對口支援等多種方式，進一步來提高基層醫療衛生服務機構的服務能力，促進優質婦幼健康服務資源的下沈，來促進區域間的服務能力的均衡發展。

宋莉稱，“從長遠來看，我們在積極落實‘十三五’規劃，將實施婦幼健康和計劃生育服務保障工程，按照‘兩綱’提出的明確要求，到2020年省、市、縣均設置一所政府舉辦標準化的婦幼保健機構。”

宋莉還強調，同時要加強綜合醫院產兒科建設，加強基層醫療衛生機構規範化的產科和兒科門診的建設，健全婦幼健康服務體系，此外還要加快孕產婦和新生兒危急重癥救治能力的建設，加強產科兒科醫師、助產士專業人才的培養使用，提升婦幼健康服務能力。

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