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二○○八年十月日本東京，一名三十六歲孕婦因腦出血，叫救護車送醫，卻連遭七家醫院拒收，當她輾轉到了第八家醫院，孕婦已經回天乏術。 二○一三年一月日本埼玉縣，一名七十五歲男性在家中不慎跌倒，他打電話叫救護車，但救護人員連續撥打二十五家醫院、三十六通電話，沒有一家醫院肯接收，大約三個小時後，他不幸離世。 上述的日本真實案例，即將在台灣發生。 二○○三年，日本健保制度實施同病同酬的包裹式支付，導致醫院更加控制成本支出，更挑病人。這在日本稱為DPC、台灣稱為DRG的健保支付方式，正讓台灣步上日本的後塵。 何謂DRG？以往政府會訂定各醫院的健保總額支付上限，在該上限內「實支實付」；DRG實施後，健保總額支付制度仍存在，但各疾病有其固定支付價格，意即「同病同酬」。 台灣在四年前就開始實施第一階段DRG，但當時項目較少；今年七月一日起實施第二階段，包括循環、骨骼、妊娠生產、泌尿科、心臟科等，共二百五十四項，十大死因心臟病、腦血管疾病、糖尿病、高血壓全部納入其中，因第二階段包括的急重症增加，讓許多重症醫療的名醫跳腳。 官方保守估計第二階段DRG合計將影響約三十四萬人，但以台灣目前有三高疾病患者的年齡層逐漸下降，估計有四百三十萬人罹患高血壓、二百三十萬人罹患糖尿病、兩百萬左右的心臟病患者，這些隱藏性、極可能成為重度病患的三高族群，將成為第二階段DRG上路後，率先受到衝擊的對象。 倘若發生意外，造成骨折、扭傷，須進行脊椎手術、甚至截肢，這些醫療也在第二階段DRG項目內。至於預計第三到第五階段實施的DRG，則包括眼、耳鼻喉、消化、皮膚、內分泌、呼吸系統、神經、新生兒、中毒、燒傷等各式各樣的病症。 意即，全台灣二千三百萬人口就醫，都將受到這健保新支付制度的影響，絕非「他家的事」。 站在健保署的立場，導入DRG是為了降低醫療浪費，控制醫院支出，有其合理性；當初實施DRG前，也廣邀醫院代表討論，政府是在取得醫院同意下推動此支付制度的，健保署不瞭解現在為何有醫師跳出來反對。但我們實地走訪多家醫院，卻聽到迥然不同的聲音。 本刊採訪台灣北、中、南、東部，共十八位橫跨心臟外科、心臟內科、神經外科、一般外科、婦產科、泌尿科、骨科、兒科、急重症等各大領域的專科主治醫生，並實際走訪台大、長庚、馬偕、新光、榮總、彰基等六大醫院急診中心。 許多醫生願意挺身控訴，部分則有顧忌而匿名，但都一致認為：DRG將加速台灣醫療崩壞，重症醫療將進入寒冬。 醫療崩壞將包括：老弱變人球、急診室塞爆、醫院關病床、醫生出走。實地調查發現，在第一階段DRG實施後，健保縮減部分急重症給付，精明的醫院開始挑病人，其中老、弱、殘，更成為部分醫院急著想擺脫的「燙手山芋」。 「當你看到各大醫院急診室人滿為患，病人等不到病床，急重症醫師陸續棄守，我敢說，台灣的情況會越來越像日本，老人、孕婦沒人救這樣的事件，未來在台灣一定會發生，」羅東博愛醫院前外科主治醫師洪浩雲說。 為何救人的健保，卻可能致人於死？ 原因很矛盾：想要縮減健保赤字、杜絕醫療浪費的政府，一心想控制醫療成本，卻忽略了醫院經營者與醫生的考慮點大不相同，而醫療現場複雜萬千且糾紛多，用簡單編碼與定額給付把病人與醫療行為規格化，等於鼓勵醫院把可能「不合規格」的病人與醫療行為，排拒在外。 台大醫療照護病房主治醫師蔡宏斌不諱言：「健保總額限制跟DRG制度並用，台灣重症醫療將進入寒冬！」 規定與現場差距多大？舉四個例子來看。 荒謬一：編碼只有一種治療從四千到三百萬元都有 以DRG心臟科最新公佈編碼：12702心臟衰竭及休克，非死亡或病危自動出院者，健保支付定額三萬零八十六元為例，振興醫院心臟科主任級醫師張忠毅說，心衰竭的等級分好多種，輕微的進醫院打強心劑，休息幾天就能回家，但重度的心衰竭，除了要擺主動脈球囊幫浦、擺左心室輔助器以外，也可能是擺葉克膜或是等待換心。 「輕微的心衰竭可能花四千元就可以回家，重度心衰竭可能花三百萬都不夠，怎麼可能定一個簡單的標準，限定這麼複雜的心衰竭？」國內換心權威振興醫院心臟醫學中心主任魏崢，對於健保署把影響生死的心臟編碼編得如此簡略，難以置信。在此「同一號碼、同一價格」下，醫院接到病情複雜的病患、或用較昂貴的藥品器材，將導致虧損，反之則獲利。 按健保署說明，一次住院報兩、三個DRG是允許的。但洪浩雲就曾經申報兩個DRG，卻被刪掉其中一個的切身經歷。 荒謬二：一次只能做一個手術申報兩項費用，健保署硬刪一個 一個病人有膽囊結石和慢性膽囊炎，因為闌尾炎住院要開刀，病人問能否同時開兩邊，因為兩個都是DRG，洪浩雲想既然這樣做對病人比較好，不用痛兩次，所以同時進行「腹腔鏡膽囊切除」和「腹腔鏡闌尾切除術」。但申報時，健保署質疑膽囊沒發炎為何要切？因此刪掉膽囊切除部分的金額。「明明就是有膽結石的病人，以前就痛過，結果健保署看到你兩個一起申報，就會刪你一個，」他說。 「現在台灣所有醫生的醫療行為，都是按照健保署的條文來做的，制度的調整，包括給付方式及金額多寡，都將改變醫師的醫療行為，影響到醫療的品質。」彰基脊椎外科主任洪瑞國認為。 荒謬三：手術材料用多會賠以陽春品充數，醫療品質大打折扣 第二階段雖然還未正式上路，許多醫院已導入系統試水溫，以脊椎手術來說，多位骨科及神經外科的醫生就發現，在DRG包套支付下，只要做超過兩節、最多三節脊椎手術，就會賠錢。 洪瑞國說，脊椎手術做兩節，需要四根鋼釘，兩節之間放一個椎籠，這樣是最恰當的，也剛剛好符合DRG給的錢，但會來做脊椎手術的以中高齡居多，平均都是三、四節以上有問題，脊椎側彎更是六、七節以上要處理，很難控制在兩節以內。 為了讓成本控制在DRG給付範圍內，他未來可能會漸漸的減少椎籠的使用量，改採用傳統補骨頭的方式進行處理，「補骨頭也是教科書允許的做法，但可能就是效果沒有那麼快、那麼好，」他坦言。 但一位在私人醫院服務的神經外科醫師就沒那麼幸運，他說以後開脊椎，可能三節以上他都要請病人另請高明，若是自己開，可能選擇低價醫材，他很疑惑，健保這樣子規定到底是「要幫民眾還是要害民眾？」 彰基兒科部部長錢建文則看到DRG導致的分次治療，以裝心導管、一次動刀就會開兩邊如髖關節、換膝蓋關節、疝氣、甲狀腺的民眾，權益損害最大。 荒謬四：遷就制度分次治療三條血管堵塞，一次只能打通一條 「如果一次就開兩側，一定會賠錢，因為開兩邊牽涉到麻醉時間要拉長，」洪浩雲說。有醫院甚至叫民眾疝氣先開一邊，十四天後再來開另一邊。 至於心導管，醫院發現導入DRG後，打通一條會賺錢，打通兩、三條就不會賺錢，多打就會賠錢，「如果碰到三條血管都塞住的，可以只打通一條讓他回去嗎？ 」錢建文說，本來一次能做好的事情，卻被制度逼得要分兩次，這不僅是醫生麻煩，讓病人多痛，更是醫療資源的浪費。 當醫院想維持獲利，就把DRG的賠錢壓力，轉到醫生身上。 醫學中心心臟外科主任李紹榕說，越來越多醫院會叫醫生寫報告，到會議上解釋，分析你怎麼會把病人做到賠錢，甚至會扣醫生薪水。 一位醫生透露，新北市板橋有家著名醫院，曾想把超過DRG的金額要醫師賠一半、醫院賠一半，後來醫師群起抗議說「不做了」，管理階層才低頭。另一家財團設立的大型醫院也想比照上述「賠錢對半拆」模式，在醫師抗議下一再延宕。 由於DRG的包套支付還包括規定住院天數，已有醫生預期，醫院多收病人住院並不會賺錢，接下來一些財團的醫學中心、各家醫院會開始關床，尤其急重症的病床。 這種情況並非台灣獨有，台大婦產科主治醫師施景中表示，美國實施DRG幾年後，總共倒掉四百五十家醫院，急重症關了二萬二千多張病床，因為急重症越做越虧損。但醫院的病床關、住院天數縮短，病患將湧入急診室，讓急診室變成醫病關係緊張的最大壓力鍋。 當資源變少、風險變大，醫生選擇出走，五大重症科越來越弱勢，婦產科幾乎快滅科，心臟科也岌岌可危。魏崢說，一個優秀的心臟外科醫生養成要二十二年，年輕人想加入的少，中生代醫生開始往大陸跑，未來台灣人生重病，真的會找不到醫生開刀。 在台北市的台大急診中心，沒有正式病床的病人，一個個睡在走道的推床上，有人插著呼吸器、有人腳受傷被固定著，他們大多數是老人家，毫無隱私可言。 鏡頭轉到私人醫學中心的急診室，更是喧鬧如菜市場，前來急診的民眾或坐或臥，沒推床的坐在輪椅、沒輪椅的躺在走道等待治療，甚至有民眾已經坐輪椅等了三天三夜還等不到推床可以躺。 病人爆量、衝突升高急診室變成未來最大戰場 「台大急診室每天至少都有兩百人在等待病床，長庚至少也有兩、三百床在等，就連台大某主治醫師的家人生病送到急診，也是等了四天之後，才勉強搶到一張病床，」一位醫師說。 一名曾是台大醫科榜首的心臟內科醫師透露，因為急診室目前不計入DRG，某些私人醫院把「急診」當「病床」使用，在急診住了七、八天，做了電腦斷層、高價檢查之後，就是不讓病人住進病房。 李紹榕認為，當太多人擠在急診，就會衍生醫療糾紛、暴力，他認為急診是未來最大的戰場。 除了急診室，目前許多醫院在醫生巡病房時，都開始派專科護理師隨時在身旁提醒：「這個病人超標」、「那個病人可能接近超標」，要醫師多注意病人的「花費」。 醫院的電腦系統一打開，病人的「評等」立刻跳出，A、B1是賺錢區，B2、C是賠錢區，一目瞭然。 過去在沒有全民健保之前，常有人因親人生大病要開刀，賣房賣地、傾家蕩產求醫，健保實施後，大幅降低此悲慘情況，因此得到高民意支持度。 健保虧轉盈，是該檢討了重視醫療扭曲現象並改革 但是健保實施十九年下來，原本預定每三年檢討一次的費率，因為選票考量，幾乎沒人敢「漲」，從成本端來管控的DRG制度就應運而生。 二○○九年健保累計總虧損達五百八十二億元，政府開始一連串健保財務改革計畫，二○一○年第一階段DRG實施，加強核刪作業，果然二○一二年健保財務總收支由負轉正，出現盈餘二百一十億元。接著二代健保上路，開始向特定民眾徵收補充保費，補充保費大豐收，二○一三年健保累計總盈餘達到八百五十一億元，創近十年來最高的盈餘。 從虧損到盈餘，健保時空背景已有所轉換，DRG也實施四年，累積許多案例，此時，正是官方可邀集醫院資方、勞方代表，重新檢討DRG的時刻。而這檢討，不只是政府端出漂亮的統計數字，也要重視醫療現場正在發生的扭曲現象。 全民健保，顧名思義，是集眾人之力「濟弱扶傾」的保險制度；但在這制度中的各利害關係人，若都以自保、自利態度出發時，病患將成為最無辜的受害者。我們絕對支持終止醫療浪費，但主張在有限資源下，應優先照顧老弱與急重症病患，而非優先犧牲他們。我們呼籲政府勇敢實施「保大不保小」的改革，別讓全民健保變成「保小不保大」、「小病到處看，大病沒藥醫」的制度。 誰無父母子女，誰能永保健康？呼籲政府重視醫療現況，終止一場即將來臨的醫療人球風暴！ 【延伸閱讀】健保新給付制，製造更多醫療人球——「同病同價」DRG制度運作模擬圖一、地區醫院或區域醫院(患有慢性疾病的A先生，因下腹痛前往看診)病患住院天數多，醫院不想賠錢收醫師診斷可能是盲腸炎，但A有糖尿病，研判開刀住院天數可能超過DRG給付天數，醫院軟性勸說請病患到大醫院看診(B先生因車禍送醫)傷患傷處太多，包套給付不夠用 二、醫學中心(門診、急診室爆量，皆須等病床、等開刀) 三、長久下來，醫學中心可能因收太多賠錢病人導致：1、急診塞爆2、開始關病床，病床一床難求3、有錢、有關係才住得到病床4、民眾小病到處看，大病卻沒病房住5、老弱變人球6、醫師爆出走潮整理：張瀞文 【延伸閱讀】患者分4等，醫院最怕B2、C區——DRG給付方式和額度每一種病，DRG會給一個固定的支付金額M，依醫院照顧病人的費用落點，結果各異 ●核實申報A區：病人花多少，健保給多少 ●醫院賺錢區B1區：病人花的費用低於M，健保也會給M的錢 ●醫院賠錢區（超過費用，醫院必須自行吸收）B2區：病人花的費用高於M，健保只會給M的錢C區：病人花的費用高於M，且超過規定上限，健保只會給M加上超過費用的8折整理：張瀞文 【延伸閱讀】認不認命，醫生命運大不同——DRG制度造成的醫療行為改變●A醫生不認命1.不論病患是否為賠錢貨，有危險就收2.健保不支付或部分支付，頻收超標紅單3.產生醫療赤字4.被醫院檢討，寫報告、扣薪水 ●B醫生認命1.按醫院規定，挑不讓院所賠錢的病患2.醫院拿到健保定額給付，醫院不賠錢或賺錢3.醫生逃過醫院檢討、安穩度日，屈就DRG規定整理：張瀞文 【延伸閱讀】你的病症，DRG全額埋單嗎？——DRG實施進度與項目明細第1階段實施時間：2010/1/1上路，共164項DRG項目：婦產科（自然產、剖腹產）、骨科（一般骨折）、眼科、心臟外科（心導管、心瓣膜、冠狀動脈繞道手術）、一般外科（疝氣、盲腸炎）等*婦產科：分類太簡單，高危險植入性胎盤沒編碼 第2階段實施時間：2014/7/1上路，共254項DRG項目：循環系統（心肌梗塞、冠狀動脈血管支架裝置術、高血壓、動脈硬化、心臟衰竭等）、骨骼肌肉系統（骨折、脊椎手術、肌腱炎、截肢、扭傷等）、妊娠生產（迫切流產、子宮外孕手術）、男性（攝護腺肥大、骨盆手術）及女性生殖系統（腹腔鏡、輸卵管阻塞切開術）等*心臟衰竭：分類太粗糙，輕度、中度、重度差很大 第3至第5階段實施時間：未定DRG項目：眼、耳鼻喉、消化、呼吸系統、腎及尿道、骨髓、神經、新生兒、血液及造血器官等整理：張瀞文 | ||||||